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제21장 노인성 편집증의 치료와 사례
노인성-편집증 치료는 노인기 특수성과 맞물려 있다. 이미 삶의 초기에 형성된 자아방어기제와 적응능력이 삶의 주기를 통하여 지속되는 측면이 고려되는 것이다. 특히 노인기에만 갖는 노화의 특성이 정신에너지를 감소하게 만들지만, 여전히 욕구와 갈망, 그리고 삶에 대한 소원이 있고, 그것을 충족하려는 심리가 감소되지 않는다는 측면에서 치료가 시도되어야 한다. 노년기의 성욕과 성적 소원이 전혀 감소되지 않고, 활동적인 측면으로 남아 있는 것이다.
1. 노인성 편집증의 치료에서 기초작업
노인성-편집증의 치료가능성과 함께 여기서는 하나의 치료적인 사례를 들기로 하자. 물론 노인성-편집증은 다른 편집증 환자와 비교할 때 더욱 어려운 점이 있다는 것을 전제로 해야 한다. 그럼에도 이 사례는 노인성-편집증을 치료하는 과정과 방법을 제공하게 될 것이다.
1) 사례자의 기초 사항
노화 과정에서는 문제가 복잡하게 얽히는 일이 종종 있다. 70대 초반에 처음으로 치료를 시작한 어떤 여성 환자가 있었다. 그녀는 식욕상실과 거식증을 수반한 채 자꾸 심해지는 우울증을 호소했다. 처음 그녀는 체중이 약 20kg이 줄었다고 말했다. 환자는 자신이 죄책감에 괴로워한다는 사실에 초점을 맞추어 말을 했지만, 그 죄책감이 무엇에 관한 것인지에 대해서는 명료하게 설명하지 못했다.
2) 특이사항
그녀는 치료자가 자신의 행동을 인정해주지 않거나 비난할까봐 매우 두려워했는데, 치료자가 만약 그렇게 반응했다면 그녀에게는 치명적이었을 것이다. 어느 정도 안심시키는 치료자의 말을 들은 후, 그녀는 마침내 자신이 십대, 즉 인생의 초반기에 경험한 몇몇 작은 과오에 대해 솔직하게 이야기하기 시작했다. 그 시절 그녀보다 나이가 많은 남자들이 그녀에게 성적으로 접근해 왔었다는 것이다. 그녀는 우울증적 반추를 통해 이 초기 사건을 죄라 여겼고, 이 죄책감을 중심으로 자신의 삶은 실패했으며, 자신이 영원히 지옥의 고통에 처하도록 운명이 지워졌다는 믿음을 형성하게 되었고, 그 믿음 위에서 자신의 죄책감을 극대화하고 있었다.
3) 치료 목표
이 환자의 치료 목표는 자신이 의심하는 증상을 일단 제거하는 것이어야 한다. 그녀에게 과거의 기억은 매우 단순한 것일 수도 있다. 그럼에도 이 단순한 것을 크게 생각하면, 삶에서 대단한 영향력을 끼치게 된다. 물론 치료 과정에서 그것은 실제와 다른 것임이 드러났다. 다시 말해 이러한 사건에 대한 탐구를 통해서 그녀에게 일어난 사건은 애무와 같은 정도의 단순한 것이었고, 실제 성교까지 진전된 적은 없었음을 알 수 있었다. 다만 그녀의 기억 속에 특별히 생생하게 남아 있는 하나의 사건이 있었다. 어린 소녀였을 때, 그녀는 한 젊은 부부와 종종 그들의 집에 놀러가곤 했던 경험이었다.
어느 날 밤 그녀는 그 부부와 저녁식사를 할 때, 아주 심한 폭풍이 몰아치기 시작했다. 그때 그들은 그녀에게 자고 가라고 간곡하게 권하였다. 그날 밤에 드디어 이상한 일이 일어났다. 한밤중에 남편이 그녀의 침대로 들어와 그녀를 애무하고 그녀의 성기를 만지기 시작한 것이다. 그녀는 두려웠고, 그가 덮칠지도 모른다는 공포와, 저항하면 무슨 일이 벌어질지 모른다는 두려움 사이에서 괴로워했다. 그녀는 나중에 부인이 무슨 일이 있었는지 알게 될까봐, 그리고 자신 때문에 그들의 결혼이 파탄에 이르게 될까 두려워했다.
그녀의 남편은 얼마 후 그의 방으로 되돌아갔으나, 환자는 일어난 일에 대한 상념에 강박적으로 사로잡혔고, 그 일을 걱정하면서 남은 밤을 뜬눈으로 새웠다. 아침이 될 무렵, 그녀는 알 수 없는 죄책감에 사로잡혔다. 부인이 맛있는 아침식사를 차려 주었는데도, 음식을 전혀 먹을 수 없었다.
4) 치료 과정에서 발견된 문제
치료자는 그녀에게 우울증과 노년기가 언제 시작되었는지에 대해 물었다. 그녀는 상담하러 오기 약 2년 전부터 시작되었다고 대답하였다. 그때에 무슨 일이 있었느냐고 묻자, 그녀는 바로 전 자신보다 몇 살 위인 남편이 비대해진 전립선 때문에 수술을 받았다고 대답하였다. 수술 후유증 때문에 남편은 발기불능이 되어 부인에게 성적으로 접근하지 않았으며, 모든 성적 행동에 저항했음이 밝혀졌다. 이런 과정을 통해 환자는 거부당하고 버림받았으며, 사랑받지 못한다고 느꼈다.
이런 심리 상태에서 치료자는 그녀가 거부당하고 버림받았다는 감정에 대하여 취약하게 된 그 근저에 무엇이 있을 것으로 생각했다. 실제로 그녀는 아주 어렸을 때, 몇 개월 간격을 두고 유행성 독감으로 부모가 모두 목숨을 잃었다. 가정은 산산조각났고 형제들은 모두 뿔뿔이 흩어졌다. 이때 그녀는 다른 사람들의 집에서 살게 된 일을 회상하였다. 그것은 어린 아이로서 경험한 상실감, 버림받았다는 느낌이 대부분이었다, 이런 기억은 어린 그녀가 갈망했던 사랑과 애정과 보호에 대한 욕구의 좌절이 영원한 상처를 남긴 것으로 볼 수 있는 점이다.
5) 핵심 증상의 발견
환자의 증상은 어린 시기의 경험과 관련이 되고 있다. 그것은 생의 초기에 경험한 상실감이 환자에게 친밀감, 애정, 그리고 사랑에 대한 채워지지 않는 갈망을 남겨놓았다는 점에서다. 그녀의 양부모는 점잖은 사람들이었고 그녀에게 음식과 옷을 충분하게 주었지만, 그녀는 양부모에게서 그러한 것들을 거의 받지 못했다고 느꼈다. 그녀 자신의 친부모로부터 받고 싶었던 사랑과 소중한 돌봄은 결코 다른 것에 의해서 대체 될 수 없었다.
어린 소녀의 이러한 갈급한 욕구는 그녀가 청소년기에 들어서면서 어느 정도 만족을 얻기 시작했으나, 그것은 성적으로 관련된 상황에서였다. 문제는 근저의 정서적 욕구가 남편의 발기불능에 의해 다시 한 번 자극되었고, 이때 사랑과 애정에 대한 그녀의 좌절된 갈망이 다시 분출하면서 동일한 죄책감과 가기 비난의 감정이 다시 한 번 표면 위로 떠올랐다. 이것은 그녀가 과거에 죄책감을 감게 된 가장 결정적인 사건에서 경험하였던 것과 동일한 증후, 즉 거식증을 수반하였다.
이런 점에서 우리는 그녀의 거식증, 즉 음식을 먹지 못하는 증상이 이중 목적을 갖고 있었다고 볼 수 있다. 첫째로 그녀가 부분적으로 죄라고 여긴 애정에 대한 자신의 소원이었으며, 둘째로 주변 여러 사람들이 자신을 염려해주고 자신에게 더 많은 관심을 보이며 애정표현을 하도록 만들기 위한 것이었다는 점에서다. 이는 증상이 형성된 역설적인 특성과 함께 양면적인 특성이 작용하는 데서 이해된다. 실제 인간의 정신은 이런 양면적 특성을 수반하는 경우가 많다. 정신이란 두부를 자르듯 확실하게 갈라놓을 수 있다거나 구분하기 어렵다는 점을 인정해야 할 것이다.
2. 편집증 사례의 분석
전술한 사례에 우리는 분석을 시도해야 한다. 이 분석에서 무엇이 그녀의 심리에서 중요하게 작용하는가. 그리고 그녀가 지금 진정으로 원하는 것이 무엇인가를 바탕으로 진행해 나가야 한다. 다음은 분석에서 중요한 몇 가지를 정리한 것이다.
1) 남편과의 심리적 문제
여성 환자의 편집증은 남편과의 문제와 관련돼 있다. 이를 고려할 때 하나의 사실을 발견하게 된다. 지금 그녀가 관심과 애정을 얻고자 하는 핵심 인물이 있다는 사실이다. 그 인물은 물론 남편인데, 남편은 스스로 성적 기능에 열등감을 가지고 있다. 남편은 자신의 성적 억압과 갈등, 그리고 발기불능으로 인해 아내에게 더 이상 가치 있는 성적 파트너가 아니며, 아내를 만족시킬 수 없다고 생각하고 있다. 사실 남편은 그 생각 때문에 더욱 그녀의 요구에 반응하기 어려웠다.
이렇게 상황의 전체적인 그림이 맞추어지자, 환자는 자신의 증후의 뿌리에 대한 통찰을 갖기 시작했다. 그 후에, 치료자는 그녀에게 비록 남편의 발기가 이루어지거나 완벽한 부부관계를 할 수 없더라도, 다른 방법이 있음을 논의했다. 그의 애정표현과 성적 행동을 이끌어내는 데에 보다 적극적인 역할을 할 수 있다는 것이다.
환자는 그러한 성적 활동을 시작하는 것, 자신의 성적 소원과 욕구를 받아들이고 통합시키는 것, 그리고 남편과의 의미 있는 접촉을 시작하는 방법을 찾는 것 등에서 그녀 자신이 갖고 있는 억압을 검토해야 했다. 치료 방안의 이러한 측면이 점차 효과를 나타냄에 따라 그녀의 우울증은 점차 나아지기 시작했다. 이런 과정을 거치면서 그녀는 실제로 긍정적인 정신 에너지가 충전되었다. 그리하여 그녀는 이제 다시 행복하고 만족하게 되었으며, 식욕이 되돌아왔고, 줄었던 체중이 어느 정도 회복되었다.
인간은 생각하는 존재이다. 자신이 생각하는 정도에 따라 존재에 대한 가치도 달라진다. 물론 존재의 가치는 객관적 평가 과정을 거쳐야 하지만, 때로는 주관적 생각이 지배적으로 작용할 때도 많다. 이 여성 환자의 경우가 그랬다.
이런 점을 고려하면 노인 환자의 치료가 반드시 어려운 것만은 아니라고 해야 한다. 실제로 위의 사례는 짧은 기간의 치료가 성공적으로 이루어질 수 없다고 믿는 치료자들에게 주의할만한 사실이라고 보아야 한다. 이 사례에서 치료는 첫 면담부터 마지막 면담까지 8회 만에 성공적으로 이루어졌기 때문이다.
2) 환자의 편집적 과정
환자의 편집증은 최근에 발생한 것으로 보아서는 안 된다. 증상은 최근에 발견됐지만, 원인은 어린 시절에 이미 형성되고 있었다는 점을 고려하자는 것이다. 이런 것은 그녀의 어린 시절에서 원인을 찾을 수 있다는 점이기도 하다.
실제로 그녀의 부모는 거의 동시에 돌아가셨다. 이후에는 차갑고 애정이 없는 양부모에게 맡겨졌다. 그것은 상실감과 버림받은 느낌이 이 환자의 내사물 조직에 영향을 끼쳤다는 것을 암시한다. 자신은 사랑받지 못할 것이고 사랑스럽지 않다고 느끼는 깊은 감정, 거부당하고 버림받은 느낌에 대한 취약성, 수치심과 무가치감, 이 모든 것은 피해자 내사와 자기애적으로 열등한 내사들이 그녀 안에 자리를 잡고 있다는 것이다. 이것이 이 환자의 편집증을 일으킨 요소라고 볼 수 있다.
이와 관련하여 치료자는 한두 가지를 더 추측할 수 있다. 그것은 그녀가 자격이 있다는 느낌이 더 많이 심리적으로 억압되어 있으며, 부모의 죽음이 공격적 소원에 대한 죄책감과 밀접하게 연관되어 있는 것으로 볼 수 있다. 이것은 물론 그녀에게 비교적 의식할 수 없는 형태로 작용했을 것이다. 이 환자는 결혼한 여성이자 한 남자의 아내로서 걸어온 긴 인생의 여정은 성공적이었고, 자신의 삶의 상황을 비교적 양호한 균형상태로 유지해 왔다.
그럼에도 그녀는 남편이 성적으로 철수하자 사랑과 애정의 심각한 상실로 인해 취약한 상태가 되었고, 그녀의 자기애적 균형을 지탱해 주던 지지물은 점차로 무너져 내렸다. 때를 같이 해서 자녀들이 성장해서 집을 떠났다. 그녀는 나이에 비하여 비교적 젊어 보였음에도, 아름다움과 신체적 매력을 상실했다고 생각한 것이다. 그리고 이러한 상실 모두가 그녀의 자기애적인 균형의 불안정성과 약함이 증대되는데 자극했다고 볼 수 있다.
3) 편집적 질병으로의 발병
위 사례를 정확하게 분석하기 위해서는 노년기에 나타나는 편집증의 병리에 대해서 알아두어야 한다. 노년기에 나타나는 병리의 또 다른 주요한 형태가 편집증이기 때문이다. 이런 점과 관련하여 기텔슨(M. Gitelson)의 견해를 참고할 필요가 있다. 그는 노인의 특징에 대해서 관찰했다는 점에서다. 그것은 노인들이 점점 더 고립되어 감에 따라 타인들로부터 무시당한다는 느낌에 민감해지는 경향이다. 이것은 노인이 자기애적인 취약성이 증대되고, 타인과의 접촉의 의미와 중요성이 상실됨으로써 느끼는 결핍감의 증가와 연결되어 있다는 것을 의미한다.
이로써 노인들은 타인들과의 상호작용으로부터 물러나고, 점차로 그들의 인생이 보다 의미 있었고 자기 존중감이 잘 유지되었던 과거에 몰두하게 된다. 그들은 자신들의 특권이 적절히 인정받지 못한다고 느낄 때 분노하고 불평하게 된다. 그들의 예민함은 편집적 질병의 지경에 이르기까지 강화될 수 있다는 것이 명백하다.
기텔슨은 열정적인 활동가인 한 남자의 사례를 언급한다. 그는 어려운 난관을 성공적으로 극복하면서 일생을 살아왔으나 심장질환으로 인하여 갑자기 무력해졌다. 그는 신체적으로는 상당히 회복되었으나, 감정적으로는 편집적 생각을 수반한 분노의 감정에 사로잡혔다. 그는 질병으로 인해 활동을 못하게 되었는데, 자신이 없는 사이에 자신보다 젊은 동업자가 그의 사업을 상당히 성공적으로 수행했다는 사실을 용납하기 어려웠다. 그는 자신의 동업자의 의사들이 공모하여 자신을 사업에서 제외시키려는 음모를 꾸몄다고 확신하는 망상에 사로잡혔다.
그는 자신이 실제로는 다른 사람들로부터 들은 것만큼 그렇게 많이 아프지 않다고 확신하였다. 그는 편집적 태도를 취함으로써 자신의 지위 및 자기 존중감을 유지할 수 있었고, 또한 그가 초기에 어린 남동생들과 경쟁할 때부터 계속되어 왔던 적대적 경쟁 스타일을 유지할 수 있었다. 그는 자신으로 하여금 경쟁하지 못하게 하고 자신보다 더 어린 경쟁자를 이길 수 없게 만드는 내적 무력감과 유약감을 견딜 수 없었다.
4) 의사분열증의 관점
위 사례는 의사분열증의 관점에서도 분석이 가능해진다. 그녀에게 나타나는 증상은 편집증으로 구분되기는 하지만, 정신이 왔다 갔다 하는 점에서 의사분열증의 증상도 포함되어 있기 때문이다. 이런 점에서 우리는 의사분열증에 대해서 알아둘 필요가 있다.
의사분열증(Late Paraphrenia)은 노년기의 증후이다. 노인들은 노년기 후기에 편집적 혼란을 경험하기 쉽다. 이런 점에서 의사분열증은 '노인성 편집증'이라고 부른다. 로스(M. Roth)는 생물학적 결함이나 일차적인 정서적 질병의 징후가 없는 노인 환자들의 편집적 혼란을 '후기 의사분열증'이라는 용어로 서술하였다. 이러한 진단 범주에는 정신분열증이나 정신분열 형태의 정신병의 후기 증후는 포함되지 않는다. 이런 형태는 심지어 비교적 나이든 환자들에게서 나타날 때에도 마찬가지이다. 60세 이상의 정신과 입원 환자 중에 10% 가량이 이런 진단을 받는다. 후기 의사 분열증은 55세 정도에 시작되며, 이런 환자의 평균 연령은 70세이다.
의사분열증은 대개 잠행성이며, 여성에게서 더 자주 발견된다. 특히 이 증상은 남성과 여성 모두 결혼하지 않았을 가능성이 더 많다. 이러한 환자의 1/3 가량이 청각이나 시각에 심각한 결함을 갖고 있다. 노년기에는 비교적 점진적으로 청각이 상실되는 경향이 있다. 이러한 청각의 상실은 종종 편집적 반응과 결합된다. 노인들은 본인이 깨닫지 못한 채 점진적으로 진행되는 청각 상실에 직면한다. 이때 노인들의 편집적 사고는 사람들이 말하는 것을 잘 들을 수 없는 데서 생겨난 틈새를 조직하고 설명하려는 인지적 시도로서 등장한다.
그러나 편집적 경향은 삶의 보다 초반기에 다양한 형태의 분열적 성향과 편집적 성향을 띠고 나타났던 근저의 성격 구조가 확장되어 악화되는 편이다. 의사 정신분열적 상태는 급속하게 발달하는 경향을 보이며, 환자는 보통의 의심, 불신, 그리고 왜곡의 상태로부터 고도로 발달된 망상과 투사적 체계를 갖춘 완전한 편집적 상태로 옮겨간다.
그 환자의 망상은 가족이나 친구들이 자신의 재산을 훔치려 한다거나 어떤 방식으로든 자신을 제거하려 한다고 의심하는 박해적 형태를 띨 수 있다. 다른 사람이 자신을 미치도록 사랑한다고 망상적으로 확신하는 성애적 형태를 띨 수도 있는데, 그 대상은 환자가 만난 적도 없는 사람일 경우도 있다. 종종 그 대상은 유명한 정치인이거나 인기가 많은 연예인이다. 다른 측면에서 본다면, 이 조건은 편집적 정신병의 다른 친숙한 형태와 상당히 유사하다고 볼 수 있다.
3. 상담치료 이후 결과
앞에서 다룬 사례자는 노인성-편집증이지만, 상당히 복합적인 측면이 있었다. 여성 환자는 성장과정에서도 정상적으로 성장하지 못한 것도 있고, 일반적인 노인성-편집증인데다 남편을 의심하는 의부증이 강했기 때문이다. 이런 상황에서도 완전한 치료에 이르지는 못했지만, 인식의 변화를 통하여 어느 정도 개선되게 되었다.
물론 변화의 결과는 그녀가 치료를 통하여 상황을 이해한 결과로 보아야 한다. 완전한 치료라기보다 어느 정도의 개선에 불과한 것은 노인성-편집증의 특징이다. 노인성-편집증은 치료의 원리로 모두 치료되는 것도 아니라는 점이다. 실제로 치료에서는 또 다른 것을 기대하게 되는데, 그것은 치료자의 인간적인 매력과 노인의 성격이다. 이것이 특별한 유대감을 갖게 될 때 서로는 신뢰와 존경이 일어나므로 놀라운 정신 및 심리적 변화를 가져오게 되리라는 생각이다. 모든 치료에서 치료자와 환자의 심리적 반응은 작용하기 마련이라는 점에서다.
치료 과정에서 심리적 반응은 긍정적 측면이 있었다. 이런 반응은 노인 환자의 치료에서도 중요한 역할을 한다. 여환자도 치료자가 그러한 환자의 자존감을 다루어 주고, 환자가 현재 겪는 어려움들의 근원과 결과를 이해하도록 도와주었다는 점을 인정하였다. 이로 인해 이 여환자의 자기애성은 더욱 발달하게 되고, 자신을 이해하고 도울 수 있는 역량을 갖게 되었다. 이는 치료자가 자신의 부모나 조부모 또래의 사람과 치료관계를 맺는 것에 신경을 기울여야 할 점이기도 하다.
이런 점을 고려하면서 치료자는 자신의 부모에 대한 전이의 잔재, 즉 자신의 부모와의 관계로부터 파생한 양가감정이나 의존에 대한 갈등의 잔재에 대해서, 그리고 노인 환자들과의 치료관계를 오염시키며 치료연대를 붕괴시킬 뿐인 해결되지 않은 역전이 갈등 요소의 정도에 대해서 관심을 가져야 했다. 마찬가지로, 치료자는 노인 환자에 대한 자신의 편견에 대해, 그리고 보편적으로 유지되는 노인에 대한 부정적인 고정 관념에 대해서 자신이 어느 정도 동조하고 있으며, 또한 어느 정도 동조하지 않는지에 대해서 숙고해야 한다. 이렇게 할 때 치료는 기대하는 바를 달성할 수 있기 때문이다.
그러나 이런 경우에도 치료자는 한 가지를 유념해 두어야 할 것이 있다. 그것은 모든 치료가 반드시 성공적이지 않다는 사실이다. 치료자가 이런 사실을 염두에 두고 치료작업을 진행한다면 기대 이상의 치료적 성과도 나타날 것이다.
4. 정리: 전혀 감소되지 않은 노년기의 성적 소원
지금까지 우리는 노인성 편집증의 치료와 사례에 대하여 다루었다. 노인성-편집증의 치료는 노인기의 특수성과 맞물려 있다고 했다. 이미 삶의 초기에서 형성된 자아방어기제와 적응능력이 삶의 주기를 통하여 지속되는 측면이 고려되어야 하는 점에서였다. 특히 노인기에만 갖는 노화의 특성이 정신에너지를 감소하게 만들지만, 여전히 욕구와 갈망, 그리고 삶에 대한 소원이 있고, 그것을 충족하려는 심리가 감소되지 않는다는 측면에서 치료가 시도되어야 했다. 노년기의 성욕과 성적 소원이 전혀 감소되지 않고, 활동적인 측면으로 남아 있다는 점에서다.
이런 점은 편집증을 치료하는 일이 어려운데다가 더 나아가, 노인성-편집증의 치료가 어렵다는 것을 의미한다. 이런 이유로 여환자의 사례를 다루는 일에서는 완벽한 치료는 아니지만, 증상의 개선의 차원에서 다루는 정도에 그치고 말았다는 점에 아쉬워하면서 마무리를 해야 했다.
