▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).
제33장 강박증의 자가 치료(2)

강박증은 스스로의 노력으로 생활에서 치료할 수 있다고 했다. 그리고 스스로 치료하는 자가 치료는 생활습관의 변화를 통해 극복하는 과정이라고 했다. 게다가 자가 치료는 반드시 스스로 치료하는 것만은 아니고, 치료과정 중 치료자와 함께 실시하거나 과제를 스스로 실천하고 적용할 수 있다. 환자는 전문가의 도움을 받으면서 이같은 자가 치료적인 노력을 병행하는 것이다. 이를 중요시하여 본 장에서는 앞에서 다루지 못한 몇몇 증상에 대한 자가 치료법을 더 다루기로 한다.

1. 확인강박증의 자가 치료

확인강박증과 의례 행위의 강박증은 ‘반복’이라는 점에서 비슷하다. 그러나 확인강박증은 상황이나 활동에 의해 대부분 촉발되는 반면, 의례 행위의 강박증은 사고, 상상 또는 충동에 의해 촉발되는 점이 다르다. 이런 차이점은 치료 실천을 다르게 해야 하는 요인이다. 확인강박증은 3주의 실천에서 더 많은 노출실천을 포함시켜야 한다. 반면 의례행위 강박증은 상상적 실천을 더 광범위하게 사용해야 한다.

확인강박증과 의례행위를 위한 강박증의 실천은 씻는 증상과 구조적으로 동일하지 않다. 이는 중등도의 불안을 일으키는 상황이나 사고, 심한 스트레스를 촉발하는 것 사이의 구별이 쉽지 않기 때문이다. 이런 점에서 확인강박증에 대한 자가 치료는 대개 중등도의 스트레스를 일으키는 전형적인 상황이나 사고 또는 상상으로 시작한다. 물론 확인강박증과 의례 행위에 대한 노출과 의례적 행위 예방법사이의 구분은 씻는 증상처럼 분명하게 구분되지는 않는다. 이 두 가지는 설명이 더 필요한데, 그 실천을 계획하기 위한 지침이 명확하지 않기 때문이다. 예를 들어 차를 운전하다 누군가 사람을 다치는 교통사고를 만났다고 하자. 확인강박증의 경우 상해를 입었거나 상처가 극심한가지를 확인하려 반복적으로 길을 살펴볼 것이다. 집에 도착하면 피의 흔적을 찾기 위해 타이어를 확인할 것이다. 뉴스를 듣고 신문을 보면서 뺑소니차가 경찰에 보고됐는지도 찾아볼 것이다. 확인강박증은 자신이 사고의 주체가 아니라도 자신의 일처럼 관심을 갖는다.

1) 확인강박증의 노출을 위한 실천

확인강박증에서 자가 치료를 위한 노출실천은 다음과 같다. 1일째: 어떤 사람이 자신을 태우고 보행자가 없는 조용한 길을 운전한다. 그런 곳에 도착했을 때, 자신이 운전석에 앉아 자신을 도와주는 사람이 상해 증상이 없는지 확인하는 것에 대해 다른 사람에게 의존하지 못하도록 눈을 감게 한다. 자신의 스트레스가 의미 있게 감소하기까지 조용한 길을 30분에서 1시간 정도 운전한다. 2일째: 조금 더 복잡한 길에서 이 실천을 반복한다. 3일째: 자신을 도와주는 사람 없이 혼자서 또다른 길에서 운전을 반복한다. 4일째: 혼자서 2개의 길에서 운전하는 것을 반복한다. 5일째: 자신을 도와주는 사람과 함께 가장 가까운 마을의 거리로 나가 도로를 따라 운전한다. 실천하는 동안 자신을 도와주는 사람이 어떠했는지 물어야 한다. 6일째: 5일째의 실천을 혼자 반복한다. 이때 스트레스가 의미있게 감소하지 않는다면, 다음날 부가적으로 그 실천을 반복하고 다음 수준의 실천을 연기해야 한다. 이때 편안해질 때까지 복잡한 거리에서 운전을 계속해야 한다.

노출을 실천하는 동안 당사자는 다음을 지속적으로 걱정할 수도 있다. “내가 만일 사람을 치어 그가 피를 흘리면서 죽어가고 있다면, 내가 돌아가는 길에 확인하면서 그를 구할 수 있다” 또는 “만일 내가 돌아가서 확인하지 않는다면 그 사람은 죽을 것이고, 나는 뺑소니 운전자로 고발당할 것이다”. 이때 환자는 노출과 실천 사이 이러한 생각이 자신에게 생기도록 자신을 긍정적으로 자극해야 한다. 이때 중요한 것은 자신이 그러한 사고를 집중적으로 생각할 때, 자연스러운 방법으로 상상적 실천을 하고 있어야 한다. 어떤 환자들은 “나는 지금 차를 운전할 계획인데 무슨 일이 일어날지 걱정하지 않는다” 또는 “만일 무슨 일이 일어나면 나를 도와주는 증상이 나에게 말해줄 것이다”고 생각할 수도 있다. 이때 당사자가 이같은 생각을 가지고 있다면, 자신의 고통으로부터 벗어날 수 있지만, 재앙에 대한 생각을 피하려 한다면, 치료자는 그에게 상상적 실천을 추가하도록 제안해야 한다.

2) 확인강박증의 특징

안전에 대해 확인하는 경우 의례적 행위는 특히 가정(家庭)의 안전에 대해 걱정한다. 그것은 이들에게 반복적으로 문과 창문, 전기기구들, 자동차, 수도꼭지, 조명스위치 등을 확인하는 것으로 나타난다. 그러한 의례적 행위는 그에게 전반적인 걱정과 염려가 되기에 날마다 서로 다른 수많은 행위로 나타날 수 있다. 그러니까 그들에게 문과 창문은 도둑이나 상해를 예방하기 위해 확인하고, 전기기구들은 화재를 예방하기 위해 확인하며, 자동차는 사고를 예방하기 위해 확인할 것이다. 이때 그러한 걱정과 의례적 행위가 있다면, 자신은 그것에 압도당하고 “내가 어디서부터 시작해야 하나?”를 스스로에게 질문할 것이다.

이런 점을 고려하면 이들의 실천을 위해 다음 사례가 좋은 모델이 될 것이다. 집을 떠날 때마다 1시간 동안 정문을 반복적으로 확인한다고 하자. 30분 동안 창문을 확인하고, 10분 동안 전기기구를 확인하고, 그리고 3분 동안 조명등을 확인하는 장면이 가능하다. 게다가 그들은 잠자기 전에도 같은 방식으로 1시간을 소비할 수 있다. 자신은 또한 핸드브레이크, 차의 창문, 차문, 열쇠의 조명등을 확인하지 않고서는 차에서 내릴 수 없을지 모른다. 이렇게 되면 그들은 차에서 내릴 때마다 그러한 행위로 15분을 소비할 것이다. 이런 상황에서 시간을 많이 소비하는 다음의 의례적 행위부터 시작하도록 권할 수 있다.

1일째: 집을 떠나기 전에, 어느 한 방에서 다른 곳으로 걸어야 한다. 창문을 한번씩만 쳐다보고, 다시 확인하지 말아야 한다. 전기 기구들과 조명 스위치, 그리고 수도꼭지는 늘 하던 대로 확인할 수 있다. 창문을 확인하지 않는 것 때문에 이러한 항목들에 소비하는 시간을 더 사용하지는 말아야 한다. 집을 떠나면서 정문을 잠근 후, 문 손잡이를 가볍게 당기거나 밀어보고 잠겼는지 살펴볼 것이다. 그 후에는 빨리 차에 타서 볼일을 보고 집에 들어가지 말아야 한다. 오늘 이러한 실천을 4-5차례 반복해야 한다. 이런 과정에서 그들은 밤에는 창문과 정문을 제외하고는 원래 하던 대로 계속할 수 있다. 오늘밤에는 어떠한 창문도 확인하지 말아야 하지만 정문을 잠근 후에, 단 한번만 가볍게 밀고 당겨서 잠겼는지 확인해야 한다.

2일째: 집을 떠나기 전 전기기구를 확인하는 것을 멈추면서 창문은 쳐다보지도 말아야 한다. 이제 그들은 1일째 했던 방식으로 집을 떠나야 하기 때문이다. 게다가 오늘밤부터는 정문만 가볍게 한번만 확인하고, 이외에 다른 어떤 항목도 확인하지 말아야 한다. 3일째: 위 2가지 활동을 반복하고, 조명스위치와 수도꼭지도 확인하지 말아야 한다. 이날부터 자신의 기본적 임무는 어떠한 것도 확인하지 않고 매번 1시간씩 4-5차례 집을 떠나야 한다. 4일째: 3일째 실천을 지속해야 한다. 집을 떠날 때마다 오븐을 끄고 즉시 부엌을 나와 다시 집을 나갈 때는 오븐을 켜 두어야 한다. 그리고 그들은 매번 집을 나갈 때마다, 멀리 운전해 나가고, 복잡한 주차장에 차를 세우고, 문을 잠궈야 한다. 다만 그들은 차 밖에서 각각의 문을 가볍게 밀거나 당김으로서 1번만 확인한 후에 적어도 30분 동안은 차를 쳐다볼 수 없도록 멀리 나가야 한다.

4일째: 4-5차례씩 집을 떠나고 차에서 떠나야 한다. 5일째: 4일째 활동을 지속해야 한다. 여기에 첨가해 4-5차례 나갈 때마다 2개의 수도꼭지를 조금씩 틀어 물방울이 떨어지도록 해야 한다. 자신이 편안함을 느낄 때까지 이러한 활동을 매일 반복해야 한다. 자신은 아마 시계가 테이블 모서리로부터 충분히 멀리 떨어져 있는지, 냉장고 문이 완전히 닫혔는지, 또는 명세서에 올바르게 적었는지 등 일상생활에서 확인해야 할 수많은 다른 항목들이 있음을 발견할 것이다. 이렇게 반복적으로 일정한 의례를 시도하는 것은 일종의 상황에 대해 약간 둔감해지는 것을 의도한다. 강박증 특성상 지나치게 예민한 것에 대해 정상적으로 반응하기 위한 원리를 적용하기 위한 것이기 때문이다.

3) 확인강박증의 상상적 실천

확인강박증의 상상적 실천에 대한 방법은 다음과 같다. 먼저는 상상에 대한 지침을 따르면서 파국적 결말을 자세하게 4-5페이지 분량으로 기록해야 한다. 예를 들면 복잡한 길을 운전하면서 확인하지 않기로 결심해야 한다. 게다가 실제로 사고를 일으키는 상상을 해야 한다. 이 과정에서 피해자는 치명적으로 부상으로 죽고 자신은 경찰에 붙잡히게 되는 상상이 가능하다. 이로써 뺑소니 운전자로 고소당하여 법정에 서면서 그의 가족은 절망스러운 표정으로 법정에 앉아 있다. 이 상황에서는 모든 것이 그의 잘못이라 생각될 것이다. 이러한 이야기를 테이프로 상세하게 만들어 스트레스가 의미있게 감소하기까지 반복적으로 들어야 한다.

확인강박증을 위한 노출과 의례 행위의 예방법은 동시에 일어난다. 예를 들면 길을 따라 운전을 할 때, 이들이 노출실천을 하고 있다. 그들은 길을 반복적으로 가지 않기 때문에 의례적 행위도 예방하고 있지만, 재빠르게 차의 내부에 설치된 앞면 거울을 보는 것처럼 의례적 행위나 회피의 방법들은 아직 남아있을 수 있다. 이는 그들이 운전하는 동안, 다음과 같은 의례적 행위예방법을 따라야 하는 이유다. 차를 운전하는 동안 앞면 거울을 사용하지 말아야 한다. 앞 거울을 잠깐 보는 것은 확인하는 행동이므로 피해야 한다, 만일 차선을 변경해야 할 경우에는 백미러를 사용하거나 재빨리 자신이 안전한지만 어깨 너머로 살펴본다, 하루 실천동안 어떤 길도 두 번 운전하지 말아야 한다, 집에 돌아왔을 때 타이어를 확인하지 말아야 한다 전체 실천 동안 라디오나 TV의 뉴스와 신문기사를 보는 것을 피해야 한다, 안심하기 위해 가족이나 친구들에게 물어보지 말아야 한다 등이다.

상상적 실천은 일정한 사건이 일어날 때의 상황을 미리 직면하기 위한 것이다. 상상을 통해 미리 직면한다면 실제 상황에서 적응하는 능력이 높아진다. 이는 그들이 실제적인 직면에 앞서 유연한 적응을 위해 상상적 실천을 해야 하는 이유이다. 물론 상상과 실제적인 사건은 상당한 차이가 있다. 그럼에도 불구하고 신기한 것은 확인강박증은 이러한 상상만으로도 실제 상황에 직면하는 효과를 거둔다는 점이다. 그러면 확인강박증은 실제 사건에 직면하지 않더라도 상상을 통해 인식하고 직면하는 효과를 경험하는 점을 활용하려는 것이다.

4) 확인강박증을 위한 다른 시도

지금까지 이들은 상상적 실천을 시도함으로 실제 상황에 대하여 상당한 적응력을 갖게 된다고 볼 수 있다. 이런 실천은 주요 의례적 행위에 대해 시간을 소비하지 않게 하려는 것이다. 이로 인해 그들은 다른 습관을 변화시키도록 작업할 수 있다. 그것이 가능해질 때마다 일상활동을 바꿔 보도록 해야 한다.

이때 그들은 가급적 시계를 떨어트리지 않을 정도로 책상의 모서리에 놓아야 한다. 자신을 도와주는 증상의 도움을 받아 음식을 냉장고의 모서리 끝으로 당겨두면서 명세서를 가능한 빨리 작성해 즉시 우편물로 보내도록 해야 한다. 실천을 시도하는 동안 그러면 그들은 스스로가 두려워하는 재앙에 대한 강박사고에 집착하고 있음을 발견하게 될 것이다. 이때 그들은 문과 전기기구를 반복적으로 확인하지 않고 집을 떠나면서 다음과 같이 생각할 수도 있다. “만일 누군가가 문을 부수고 들어와 가족들에게 가장 중요한 물건들을 훔쳐가면 어떡하나?” 또는 “만일 집에 화재가 발생해 그동안 갖추어 놓은 모든 것을 파괴하면 어떡하나?” 그러한 생각이 비록 스트레스를 주고 고통스러울지라도 없애려 노력하지 말아야 한다. 반대로는 가급적 그것을 오랜 시간동안 실제로 있는 일처럼 지속해야 한다. 이러한 방식으로 이들은 매일 자연스러운 과정으로 상상적 실천을 할 수 있다.

반면 이때 그들이 그러한 생각을 멀리 하려고 하고 단지 의례적 행위를 하려고만 한다면, 실천에서 구조화된 상상적 실천을 필요로 하게 될 것이다. 그러면 그들은 이에 대한 상상적 실천을 위한 방법을 따라야 한다. 이때 자신이 두려워하는 재앙에 대해 4-5페이지 분량의 이야기를 적어야 한다. 이러한 이야기를 자세하게 녹음을 하고, 스트레스가 의미있게 감소할 때까지 매일 45분씩 들어야 한다. 그러고는 두 번째 이야기로 넘어가야 한다. 즉 자신의 집에 불이 나거나, 차 문을 제대로 잠그지 않아서 아이가 차에 들어가 브레이크를 풀고 심각한 사고가 일어나는 것 같은 두려움에 대한 이야기를 만들어야 한다.

이런 실천에서 중요한 것은 물론 상상으로만 실천하는 효과를 산출하기 위한 것이다. 인간의 뇌는 상상으로 하는 것과 실제적으로 행동하는 것에는 상당한 차이가 있지만, 상상만으로도 실제적인 효과를 경험하기도 한다. 이는 좋지 않는 상상을 하여 실제로 어떤 사건이 일어나는 것으로 생각하여 마음이 불안하여 답답해하는 경우를 상정하는 것이다. 이런 것을 생각하면 신경증 환자의 경향과 유사하다고 볼 수 있을지 모른다. 신경증 환자는 아무렇지도 않은 상황에서도 마치 무슨 사건이 일어난 것처럼 불안하여 마음으로 불안하거나 힘들어 하는 경향이 있기 때문이다. 이런 현성은 강박증이 신경성과 매우 유사하다는 것을 간과할 수 없다. 그런 점에서 우리는 강박증을 ‘강박신경증’이라고 부르는 이유이기도 하다.

2. 반복행동 강박증의 자가 치료

반복행동 강박증은 행동을 반복하는 증상이다. 행동을 반복한다는 측면에서는 확인행동 강박증과 반복행동 강박증이 그다지 다르지 않다고 보아야 한다. 행동이 반복된다는 점에서는 동일하기 때문이다. 다만 반복행동 강박증은 확인행동 강박증이 일정한 의도를 가진 것과 달리 습관적으로 행동을 반복하는 점이 다르다면 다른 것이다.

반복행동 강박증을 위한 실천의 일반 원칙들은 다음과 같다. 자신이 자주 행동하는 중요한 것들의 목적을 만들어야 한다. 가장 적게 시간이 소비되는 행동을 막는 실천으로 시작해 점차 더 시간이 걸리는 것으로 진행해야 한다. 첫 주에 약 50 정도의 수치로 스트레스를 일으키는 경험이 있는 것으로부터 시작해서, 노출의 단계를 점차적으로 높이도록 해야 한다. 이때 특정한 의식적 활동을 명확히 하고, 그것을 그만두게 하는 목표를 설정해야 한다. 이런 과정에서 두려워하는 재앙에 대해 생각하는 것을 피하려고 한다면, 상상적 실천을 계획해야 한다. 예를 들면 그는 자신의 일상적 활동에 주의를 기울이고, 어떠한 의례 행위도 반대로 해야 한다. 이런 것은 다음의 원리적인 측면을 고려해서 시도해야 한다.

1) 반복행동의 일반적 원칙

반복행동을 위한 실천에는 일반적인 원칙들이 있다. 그것은 다음과 같은 것들이다. 강박행동을 유발시키는 사고나 상상 또는 충동을 찾아내도록 한다. 그러한 사고와 상상을 지속적으로 반복할 수 있도록 노출실천을 만들어 나가거나, 아니면 30-45분 동안 그것들을 반복적으로 적어야 한다. 이 시간 동안에는 시도하고자 하는 행위를 중단하지 말아야 한다. 이때 자신의 강박사고를 유발시키는 상황을 찾아서 적어도 30분 동안은 그것을 직면해야 한다. 그리고는 자신의 일상적인 활동에 주의를 기울여야 한다는 것들이다.

더욱이 이런 과정에서는 자신이 어떤 상황이나 활동을 하려고 할 때 별로 마음이 내키지 않는 것을 발견할 때마다 그것을 실천에 포함시켜야 한다. 이때 반복적으로 하는 양상을 모두 찾아내 반대로 시도해 볼 수 있다. 이때 어떤 행동을 7번 반복할 필요를 느끼면서 3번 생각하는 것을 피하려 한다면, 반대로 시도해 보는 것이다. 이는 행동을 3번 행동하거나 7번 생각하는 것을 피해야 하는 것이다. 생각과 행동이 일치할수록 그들에게는 더 유익하기 때문이다. 이런 것은 상상적 실천을 사용할 때 가능해진다. 만약 두려운 재앙에 대해 상세하게 상상을 만드는 경우, 긴 테이프를 만들어야 한다. 만일 자신의 강박사고가 단순하게 짧은 사고나 상상인 경우에는 순환테이프를 만들어야 한다. 양쪽의 경우 모두에서 쉬지 않고 45분 동안 상상을 실천해야 한다. 상상의 실천은 전술한 대로 실제적으로 행동한 것은 아니라 해도 실제적으로 사건에 직면하여 경험한 효과를 얻게 되는 것이다.

2) 반복행동의 실천

반복 행동은 종종 사고나 상상에 의해 유발된다. 행동이 사고에 의해서 이뤄진다고 할 때 서로 분리하여 생각하는 것이 어렵기 때문이다. 다르게 말하면 사고가 행동을 유발하는 것이지 행동이 사고를 유발하지는 않는다. 그러면 이 반복적 행동을 위한 극복에는 비록 노출과 의례적 행위예방에 초점을 두더라도, 어느 정도 상상적 실천도 포함돼야만 한다. 이때 스스로를 보호하고 자신이 사랑하는 사람이 피해를 입는 것을 막기 위해 반복 행동하는 경우, 3주간 실천을 고안하도록 다음 예를 따라 사용해야 한다. 이때 동생과 아내의 이름을 머리에 떠올리면, 그들에게 질병이나 죽음과 같은 뭔가 나쁜 일이 일어나게 될 것이라 가정해야 한다. 그들이 질병이나 죽음으로 인해 그들의 이름이 나올까봐 두려워서 책이나 신문을 못 읽게 되고, 라디오나 TV를 보는 것을 피해야 한다. 그들의 이름을 단순히 생각하는 것만으로도 마음속에서는 그들이 죽을 수 있기 때문에, 이러한 방법들은 충분하지가 않기 때문이다.

그리고 자신은 그들에 대해 걱정하기 때문에, 마음 속에서 그들의 이름을 생각할 수도 없다. 자신은 그들을 보호할 수 있는 부가적 방법이 필요하게 되고, 점차 의례적 행위체계를 만들어야 한다. 그것은 그들이 의례적 행위를 함으로서, 다음에 나오는 행동의 방식으로 그러한 생각을 취소하게 되기 때문이다. 자신은 그 이름을 떠올리는 순간마다 무슨 행동이든 반복해야 한다. 예를 들어 커피 한 잔을 마시고 있는 도중이라면, 자신은 컵을 내려놓아야 하고, 다시 컵을 입술에 대고 그 생각이 사라질 때까지 이것을 계속해야 한다. 그는 반복적으로 생각하는 것이 재앙을 야기하기 때문에 행위를 반복 시도하면서 많은 수를 세어야 할지 모른다.

3) 제3자에 대한 반복행동

제3자에 대한 반복행동의 극복은 수를 세는 것이 효과적이다. 제3자에 해당하지 않는 행동을 반복하기 위해 수를 세는 것이다. 이에 대한 실천은 다음과 같이 시도할 수 있다. 1일째: 45분 동안 종이에 계속 동생과 아내의 이름을 적는다. 30분 동안 TV나 라디오 쇼를 듣고, 30분 동안 신문을 읽으면서 동생과 아내의 이름을 찾아야 한다. 동시에 동생과 아내의 이름을 종이에 적는 동안 어떠한 행동도 반복하지 말아야 한다. 2일째: 45분 동안 “동생과 아내는 내가 그들의 이름을 333번 적었기 때문에 죽을 것이다”는 문장을 적는다. 그리고 다시 TV나 라디오를 30분 동안을 보고 동생과 아내의 이름을 찾으면서 30분 동안 신문을 본다. 3일째: <제인 에어> 책을 구한다. 아내의 이름과 동일한 주인공으로 하는 소설을 의미하지만, 동생의 경우도 마찬가지다. 40분 동안 제인의 이름이 나오는 페이지를 주목하면서 책을 훑어보아야 한다. 제인을 333번 적으면서 하루 종일 자신이 적은 종이를 가지고 있어야 한다. 이때 가급적 자주 그것을 보아야 한다. TV와 라디오, 신문을 계속 보는 것이다. 4일째: 책 <보물섬>을 구입하여 3일째에 지시된 방법에 따라, 동생의 이름을 사용해 보고 방송매체를 계속 이용해야 한다.

5일째: 동생과 아내의 이름을 떠올리면서 서로 다른 형태의 활동을 각각의 활동마다 그들의 이름이 들어가도록 한다. 예를 들면 이때 아내의 이름을 생각하면서 의자에 조용히 앉아있는 경우, 나지막이 소리를 내면서 일어나서 앉고 일어서는 이 과정을 9번 반복해야 한다. 이제 의자에서 일어나 책상에 있는 신문을 잡는다. 동생의 이름을 생각하면서 신문을 다시 내려놓는 행동을 3번 반복해야 한다. 그리고 그는 침실과 거실 사이를 통과하는 동안 동생을 생각해야 한다. 이러한 행위를 6번 반복하면서 45분 동안 그러한 행위를 지속해야 한다.

방송매체를 계속 이용할 수도 있다. 자신의 스트레스가 없어질 때까지 3이란 숫자를 반복해서 행위를 계속하는 동안 아내와 동생의 이름이 포함된 상황을 계속해야 한다. 이 실천을 위해, 전술한 상상적 실천을 참조해야 한다. 이야기의 예는 다음과 같다. 이들은 아내와 동생의 이름을 잘못 헤아려 그들을 고의로 방어하지 못한다. 그들은 말기암에 걸려 곧 사망할 것이다. 이런 상황에서 그는 모든 것이 자신의 잘못이라는 사실을 지우지 못한다. 이때 부모님은 이런 일이 왜 일어났는지 알면서 매우 고통스러워하고 자신을 비난할 것이다. 아내와 동생이 어떻게 병에 걸렸으며 죽게 되는지 자세히 이야기를 만들고 그것을 녹음해야 한다. 만일 동생과 아내가 어떻게 죽게 되는지에 대한 특정 생각이 없어서 이야기가 매우 짧아지는 경우 순환 테이프를 만들어서 “아내와 동생은 내가 그들을 보호하기를 원하지 않기 때문에 죽게 될 것이다” 라고 녹음해야 한다. 이런 상황은 스트레스가 의미 있게 감소할 때까지 매일 45분씩 테이프를 들어야 한다.

3. 수집 강박증과 정리정돈 강박증의 자가 치료

수집 강박증과 정리정돈 강박증은 동일선 상에서 이루어지는 편이다. 많이 수집하는 사람이 자주 정돈하려는 경향이 있는 점에서다. 물론 어떤 물건을 잘 수집하지만 정리정돈 강박증에 노출되지 않는 경우도 있다. 그러나 이런 경우는 매우 드물다. 이들은 많이 수집하면서도 정리하느라 시간을 허비한다. 이는 수집 강박증과 정리정돈 강박증을 함께 다루는 이유다. 때로 이를 구분하여 다룰 수도 있는데, 그 증상이 확연히 다르다는 점에서다. 이때 수집 강박증의 증상을 위한 자가 치료는 비교적 단순하다. 이 증상은 다른 증상에 비해 두려움이 적어 그들이 수집하고 정리정돈을 하지 못해도 두려운 재앙이 발생하리라는 상상은 하지 않기 때문이다. 그러나 정리정돈 강박증은 수집 강박증과 달리 상당한 고통이 따른다. 이때 정리정돈 강박증의 강박행동으로 고통받고 있다면, 어떤 것이 무질서하게 됐을 때 상당한 스트레스를 쉽게 경험하게 된다. 그것이 다시 질서정연하게 되지 않으면, 이러한 스트레스가 영원히 지속될 것이라고 믿게 될 것이다.

1) 수집 강박증의 증상과 자가 치료

수집 강박증은 물건을 반복적으로 모으는 증상이다. 수집증 또는 수집 강박증을 해소하려면, 다음 방법을 따라 상상적 실천을 시작해야 한다. 이런 과정에서 지금 필요로 하는 어떤 것을 버림으로 일어날 수 있는 가능한 파국적인 결과를 4-5페이지 분량으로 이야기를 적어야 한다. 예를 들면 자신은 친구와 토론할 때 필요할 것이라고 생각하고, 수년 전부터 현재까지 신문을 버리지 않고 모은다. 8년 후 자신의 집에서 저녁 파티를 계획하고 있다. 누군가가 온실효과에 대해서 대화를 시작한다.

자신은 수년 전 그것에 대한 정보에 대한 글을 읽었던 것을 기억해야 한다. 그러면 자신은 그 글에서 무엇이 쓰여 있었는지 기억이 나지 않아 매우 불안해질 수 있다. 그 글을 버리지 않고 다시 참고하면 이번 대화에 있어 매우 박식한 참여자가 되었으리라 생각한다. 모든 대화에서 능동적으로 참여하지만, 자신은 아무 것도 알지 못하기 때문에 당황할 수 있다. 이때 그 글을 가지고 있었다면, 자신을 무시하지 않았을 것이다. 자신의 이야기를 테이프로 만들어 스트레스가 상당하게 감소할 때까지 상상적 실천을 시도해야 한다. 자신에게 지지적인 증상의 도움을 구하면 더욱 좋다. 매일 자신이 버려야 할 것의 목표를 세우지만 실천에서 이러한 단계를 혼자 완수하기에는 매우 힘들 수 있다. 그럼에도 자신에게 지지적 증상은 이 과정을 진행하도록 도와줄 것이다. 이런 신념을 갖고 더 이상 필요 없는 것을 수집하지 않게 될 때까지 매일 버리는 것을 지속해야 한다.

2) 정리정돈 강박증의 일반적 규칙

정리정돈 강박증의 실천을 위한 일반적인 규칙이 있다. 그것은 무질서 인식, 흐트러짐을 견디는 것, 흐트러짐의 유지, 흐트러짐 속에서 편안하기 등이다. 무질서의 인식에는 자신에게 상당한 스트레스를 유발하는 “무질서가 무엇인지”를 명확하게 하는 것이 중요하다. 그들은 무질서가 왜 스트레스를 유발시키는지 인식해야 하기 때문이다. 이들은 때로 생각 없이 덮어놓고 행동하는 경우도 있다. 이런 현상은 무의식적이면서 습관적으로 행동하는 특성이 작용하여 인식하기에 쉽지 않기 때문이다. 그래서 그들에게는 행동의 이유를 알고 대처할 때 상황 적응이 용이할 것이다. 이런 과정에서도 흐트러짐을 견디는 것이 요구되는데, 이를 위해 자신을 도와주는 사람들에게 집을 흐트러트리도록 요청할 수 있다.

처음부터 모든 방을 흐트러트리면 약간의 혼란을 초래할 수 있으므로 매일 방 하나씩 어지럽혀야 한다. 환자는 그 흐트러진 방을 하루 4-5번 지속적으로 바라볼 수 있도록 시간을 정해야 한다. 이를 위한 실천 기간은 융통성 있게 하면서 자신의 스트레스가 상당 정도로 감소할 때까지 각각의 방에 머물러야 한다. 중요한 것은 이런 상황을 계속적으로 유지하게 만들어야 한다. 이는 환자로 하여금 흐트러진 상황에서 적응하도록 하기 위함이다. 어떤 상황이든 지속적으로 유지되면 일단 적응의 효과를 얻게 된다. 그래서 환자는 전 실천 과정동안 집안을 흐트려 놓는 것을 계속 유지해야 한다. 이런 적응이 끝나면 치료 과정이 완료되지만 완료되더라도 상당 기간 동안은 흐트러진 상황을 반복할 필요가 있다. 정리정돈 행동을 정상적으로 실천하기 위해서는 치료가 끝나더라도 환자가 사용하는 방마다 몇 가지 부분들을 계속 흐트려 놓아야 하기 때문이다.

3) 정리정돈 강박증의 실천

정리정돈 강박증의 실천은 대개 3주간을 기준으로 한다. 3주간의 실천에서 중요한 것은 긍정적 인식이 우선이 된다는 사실이다. 이들은 질서정연하게 하지 않더라도 스트레스가 사라질 것이라는 점을 긍정적으로 인식해야 한다. 이런 것을 생각하면 이들의 치료는 사실상 그들의 인식을 도와주는 것이다. 정리정돈 강박증을 위한 자가 치료는 대개 노출과 의례적 행위예방에 초점을 둔다. 아주 드물게만 상상적 실천을 사용한다. 이때 중등도의 스트레스(약50점)을 일으키는 상황으로 시작해 다음의 실천을 고안하기 위한 모델을 사용해야 한다. 자신의 책이 나란하게 정렬되어 있지 않을 때, 자신의 침대덮개가 하나 또는 두 개의 주름이 있을 때, 자신의 골동품이 정확한 위치로부터 벗어나 있을 때, 또는 다른 증상이 자신의 식탁의자를 옮겼을 때 등이다.

정리정돈 강박증을 위한 초기의 실천은 다음의 단계로 이루어진다. 1일째: 실천을 도와주는 사람에게 자신의 책이 정확하게 정리되어 있지 않도록 재배치시켜 달라고 요청한다. 자리에 앉아 20-45분 동안 또는 자신의 스트레스가 상당하게 감소할 때까지 책꽂이를 바라보아야 한다. 책꽂이를 흐트러진 채로 남겨 놓고, 매일 적어도 10분 동안 하루에 4-5번 또는 스트레스가 감소할 때까지 그것들을 바라보아야 한다. 2일째: 흐트러진 책에 스트레스를 받는 경우, 하루에 4-5번씩 10분 동안 그것을 보도록 시간을 정해야 한다. 실천을 도와주는 사람에게 자신의 침대를 정리하지 않게 하고, 장롱의 옷을 흐트러지게 하도록 요청해야 한다. 그들에게 장롱의 문을 반쯤 열어 놓도록 하되 자신의 침실을 흐트러진 상태로 두고 변화시키지 말아야 한다. 그 후 1일째의 방법을 따라야 한다. 3일째: 실천을 도와주는 사람에게 가구를 자신이 불쾌하게 느낄 수 있도록 재배치시켜 달라고 요청해야 한다. 다음 2주 동안 그것을 그대로 내버려두고, 책과 침대, 그리고 옷들이 흐트러진 채로 남겨두어야 한다. 자신의 스트레스가 감소할 때까지 이러한 방식으로 집을 흩트리는 곳을 지속해야 한다.

정리정돈 강박증을 위한 실천이 끝난 후에는 항상 몇 가지 흐트러진 것을 남겨두어야 한다. 그것이 자신의 마음을 불쾌하게 만들도록 하려는 것이다. 예를 들면, 만일 대칭이 자신에게 중요하다면, 비대칭을 만들어야 한다. 만일 커텐 왼편이 오른편과 정확하게 맞아야 한다고 느낀다면, 커텐의 양쪽 면을 서로 맞지 않도록 해두어야 한다. 만일 화분들이 창턱 모서리로부터 같은 거리로 정확하게 배열되어야 한다면, 그것을 모서리로부터 서로 다르게 재배치해야 한다. 그후 자신의 스트레스가 상당하게 감소할 때까지 그러한 것에 집중해야 한다. 이런 것이 자주 반복되면 자신은 어느새 모르게 그런 환경에 무의식적으로 적응하는 결과를 산출할 것이다. 이는 인간의 특성에서 어느 것도 오래 반복하면 습관화되는 원리를 적용하려는 것이기 때문이다.

4. 순수 강박사고의 자가 치료

순수 강박사고는 생각하는 의례적 행위이다. 생각하는 의례적 행위의 자가 치료 증상들은 그들의 행동보다 생각을 덜 조절하기 때문에 가장 정복하기 어렵다. 이때 생각하는 의례적 행위로 고통받고 있다면, 자신은 강박사고에 지속적으로 초점을 맞춤으로서 이에 따르는 생각하는 의례적 행위가 동반될 기회를 없애버리는 의례적 행위 예방법을 사용할 수 있다. 예를 들면, 이때 재앙을 막기 위해 좋은 숫자를 반복해서 사용하거나 나쁜 생각을 ‘취소’하기 위해 좋은 생각을 하는 것과 같은 의식적인 방법으로 기도를 하는 경우에, 자신의 3주 실천을 계획하기 위해 다음과 같은 지침을 따라야 한다.

생각하는 의례적 행위를 위한 자가 치료는 실천의 일반적 규칙으로 대치한다. 순수 강박사고를 위한 실천의 일반적인 규칙은 다음과 같다. 상상적 실천을 위한 테이프 만들기, 강박사고를 이야기로 만들기, 생각을 고의적 실천을 삼갈 것, 생각을 멈추는 시도들 등이다. 먼저 해야 할 일은 지침서에 따라 자신의 상상적 실천을 위한 테이프를 만들어야 한다. 생각하는 의례적 행위를 통하여 강박사고를 취소하지 않으면 발생할 것이라고 생각하는 재앙에 대해 자세하게 4-5페이지 분량 정도로 이야기를 만들어야 한다.

예를 들면, 자신이 누군가를 공격하는 것을 걱정하고 있고, 그래서 강박적으로 용서를 비는 경우에, 자신의 테이프에는 자신이 얼마나 상사에게 무례한가, 얼마나 그의 감정을 상하게 했는가, 그가 동료에게 사고에 대해 얼마나 이야기를 하였는가, 다른 증상들이 얼마나 다신을 무가치한 증상으로 생각하는가 등에 대한 이야기를 포함시킬 수 있다. 이때 만들어진 테이프를 일반적으로 듣는 방식으로 반복적으로 들어야 하고, 자신의 또 다른 강박사고를 가능한 많이 이야기로 만들어야 한다. 특히 어떠한 때라도 생각하는 의례적 행위를 고의로 하지 말아야 한다. 의식적인 사고가 저절로 시작되는 경우에는, 다음의 것 중에 한 가지를 한다: 즉시 생각을 멈춘다, 스스로 강박적인 상상이나 생각을 불러일으킨다, 스트레스가 상당하게 감소할 때까지 강박적인 주제에 대해 생각하는 것을 지속한다 등이다.

이런 것은 대개 반복적인 것이 특징이라고 할 수 있는데, 이런 반복적 행동에는 한 가지 이상의 의례적 행위를 가지고 있는 경우도 있다. 실제로 강박증 환자들은 한 가지 종류 이상의 의례적 행위를 가지고 있는 편이다. 그러나 대부분은 하나의 의례적 행위가 우세하기에 이들은 표를 참고하여 자신의 일차적인 의례적 행위를 명확히 해야 한다. 이러한 가장 흔한 의례적 행위로서 실천을 시작하고, 첫 주 동안에는 이러한 의례적 행위에 모든 노력을 해야 한다. 만일 첫 주의 마지막 날에 의례적 행위를 하려는 압박감과 스트레스가 상당히 감소하게 되면, 2주째에는 두 번째로 가장 흔한 의례적 행위를 시작해야 한다. 이때 2가지 의례적 행위에 대해 실천시간을 나누어 시도하도록 해야 한다.

그러나 만일 첫 주의 마지막 날에도 상당할 정도로 의례적 행위를 하려는 압박감이 지속된다면, 자신의 일차적인 의례적 행위에 대한 실천을 2주의 중간이나 마지막 날까지 계속해야 한다. 그 후 자신의 실천에 두 번째 의례적 행위를 시작해야 한다. 만일 의례적 행위들이 약하고 시간과 주의도 별로 안 걸리는 경우를 제외하고는 3주 이내에 2가지 이상의 의례적 행위를 모두 성공적으로 해소하는 경우는 흔하지 않다. 만일, 필요하다면, 남은 증상을 해소하기 위해 자신의 실천에 한 주를 더 첨가할 수도 있을 것이다.

5. 추가 실천을 위한 것들

자가 치료를 위해서 3주 실천으로 증상을 해소한다. 증상의 해소는 치료를 의미하는 것으로 의례적 행위를 하려는 압박감을 거의 경험하지 않게 될 것이다. 그러나 환자들은 아직도 어떠한 상황이나 생각에 있어서는 강박적인 스트레스를 가질 수도 있다. 이러한 스트레스는 이때 노출과 상상적 실천, 그리고 의례적 행위예방법을 지속적으로 따라야 한다면, 점점 더 약해지게 될 것이다. 3주라는 기간은 오래된 습관을 없애고 새로운 습관을 적응시켜 나가는데 충분한 시간이 된다. 그러나 오래된 습관 자체를 완전히 해소하고 새로운 것을 굳건하게 확립시킬 수 있을 만큼 충분히 긴 시간은 아니다. 이때 의례적 행위 예방법을 엄격하게 지속시켜 나간다면, 자신은 습관을 고정시킬 수 있을 것이고 점차적으로 더 자동적으로 되기 때문이다.

1) 어떠한 진전도 없는 경우

강박증의 자가 치료는 대개 인지치료적인 방법이다. 인지치료 또는 인지-행동치료는 대부분의 강박증 환자들을 위해 유익한 방법이다. 이들은 이런 치료적 방법으로 강박적인 스트레스와 의례적 행위를 하려는 압박감이 점차적으로 감소함을 경험한다. 그러나 몇몇의 증상은 그렇지 않다. 만일, 자신이 2주 내에 어떠한 호전도 경험하지 않는다면, 강박증 치료에 전문적인 정신과 의사를 찾아가 볼 것을 권유한다. 자신이 자신의 문제를 잘못 진단했을 수도 있고, 강박증이 아닐 수도 있다. 또는 아마도 불안이나 우울이 자조적인 방법을 사용하는 자신의 능력을 방해할 수동 있다. 전폭적인 의뢰를 통해 자신이 왜 진전이 없는 가를 알아내는데 도움을 줄 것이다.

2) 증상들의 핵심적 실천

지금까지 다룬 여러 증상들은 각기 핵심적 실천 요목들이 있다. 다음은 이를 위한 몇 가지 제언들이다. 반복적 확인강박증의 경우에는, 집을 떠날 때나 잠자러 가기 전에 한번 이상으로 창문과 문, 난로 등을 확인하지 말아야 한다. 다른 항목에 대한 확인을 해서는 안 된다. 반복적 행동의 증상에는, 때때로 자신에게 스트레스를 주는 생각이나 상상을 고의로 일으켜서 어떠한 행동도 반복하는 것을 삼가야 한다. 정리정돈 강박증의 경우, 집의 특정한 영역을 일부러 흐트러지게 놓아둔다. 때때로 장식품의 위치를 바꾸어 놓는다. 다른 증상이 사물의 위치를 조금씩 바꾸어 놓는 것을 허락해주고, 즉시 그것을 다시 원래대로 정리정돈을 하지 말아야 한다. 수집증의 경우, 매일 불필요한 물건을 버리는 습관을 만들어야 한다. 생각하는 의례적 행위의 경우, 때때로 고의로 자신에게 스트레스를 야기하는 생각이나 상상을 불러일으키고, 생각하는 의례적 행위를 사용하는 것을 삼가야 한다.

3) 퇴보를 다루는 법

자가 치료를 실천하면서 퇴보를 다루는 일은 중요하다. 모든 실천이 전진을 위한 것이지만 때로는 퇴보하는 경우도 있을 것이다. 심지어 자신이 3주 실천을 성공적으로 따라한 경우에도, 때때로 증상의 어떤 부분들이 다시 나타나는 퇴보를 경험할 수도 있다. 견고하게 형성된 습관은 제거하기가 쉽지 않고, 그리고 의례적 행위는 강한 습관이다. 연구에 따르면 인지-행동 실천에 참석한 증상의 20%가 장기적인 경과에서 초기의 호전이 상실된 것을 보여주었다. 이러한 양상으로 자신이 용기를 잃으면 안 된다. 이것은 금연에 실패하거나 체중을 줄이는데 실패하는 것에 대한 재발 비율보다 더 낮은 것이다. 모든 습관에서와 같이, 양상을 없애고 새로운 것을 확립하기 위해서는 지속적인 실행과 헌신이 필요하다.

증상들이 진전되지 못하고 퇴보되는 이유에는 대개 3가지가 있다. 일차적인 이유는 추가적인 실천을 하지 않는 것이다. 따라서 퇴보를 피하기 위한 가장 좋은 방법은 자신의 특정한 증상에 대해 추가적인 방법을 지속하는 것이다. 노출을 실천할 수 있는 모든 기회를 이용한다. 자신이 회피하려는 압박감을 느낄 때마다 그러한 상황을 직면할 방법을 만들어야 한다. 두 번째로 증상은 스트레스가 있는 기간 동안 더 쉽게 재발한다. 이때 직업으로 부터나 가정생활의 책임으로부터, 또는 자신과 가까운 누군가가 병이 들거나 죽는 경우와 같은 더 심한 압박감을 느끼기 시작한다면, 이러한 스트레스가 자신의 강박증상이 다시 발생하는데 더욱 취약하게 만들 수 있다.

세 번째로, 처음의 직면의 상황이 퇴보와 밀접하게 연결된다. 처음의 자가 치료 내에서 그들이 두려워하는 상황 모두에 직면하지 않은 증상들이 퇴보를 더 잘 나타낼 수 있다. 이것은 여자환자와 같은 사례에서 볼 수 있는데, 그녀는 주위가 안전한지를 살피기 위해 반복적으로 확인하는 행동을 하였다. 그녀는 자신이 두려워하는 거의 모든 것에 대해 노출과 의례적 행위 예방 실천을 사용하였고 그녀의 증상을 완전히 조절할 수 있게 되었다. 그러나 그녀는 운전하는 동안 누군가를 치이게 하는 두려움에 대한 실천을 하는 것을 거부하였다. 대신에 그녀는 항상 동반자를 태워서 운전을 하였는데, 그래서 동반자는 그녀가 누군가를 죽이거나 손상을 입히지 않았다는 것을 안심시켜 주었다. 6개월 동안 여자환자는 정상적으로 생활하였다. 그 후 점차적으로, 그녀의 증상은 다시 나타났다.

그러나 이러한 퇴보로부터 그녀는 모든 것이 살질 때까지 실천이 필요하다는 것을 배우게 되었고, 이러한 시점에 도달하기까지는 항상 퇴보가 있을 수 있다는 것을 배우게 되었다. 따라서 이때 퇴보를 경험하는 경우 실망하지 말아야 한다. 실망하게 되면 종종 완전한 재발이 나타나게 되기 때문이다. 그 대신에 퇴보를 자신의 초기 자가 치료를 다시 완성하라는 신호로 생각하고, 일주일동안 실천을 해서 다시 이득을 얻어내고 추가적인 방법을 사용하여 계속해나가야 한다.

6. 결론: 자가 치료의 경우 가족이 옆에서 도와줘야

지금까지 우리는 강박증의 자가 치료에 대하여 기술했다. 여기에서 우리는 몇 가지 행동의 자가 치료를 다루었다. 확인강박증의 자가 치료에서는 확인강박증과 의례 행위의 강박증은 반복이라는 점에서 비슷하다는 점이 지적되었다. 그러나 차이점은 확인강박증은 상황이나 활동에 의해 대부분이 촉발되는 것인 반면에, 의례 행위의 강박증은 사고, 상상 또는 충동에 의해 촉발된다는 점이었다. 이런 차이점은 치료적 실천을 다르게 해야 하는 요인이라는 점에서 확인강박증은 3주의 실천에서 더 많은 노출실천을 포함시켜야 하는 반면에, 의례행위 강박증은 상상적 실천을 더 광범위하게 사용해야 했다. 반복행동 강박증의 자가 치료에서는 행동을 반복한다는 측면에서는 확인행동 강박증과 반복행동 강박증이 그다지 다르지 않다고 보아야 했다. 행동이 반복된다는 점에서는 동일하기 때문이다. 다만 반복행동 강박증은 확인행동 강박증이 일정한 의도를 가진 것과는 달리 습관적으로 행동을 반복한다는 다르다면 다른 것이었다.

수집 강박증과 정리정돈 강박증의 자가 치료에서는 수집 강박증과 정리정돈 강박증은 동일선 상에서 이루어지는 편이었다. 많이 수집하는 사람이 자주 정돈하려는 경향 있다는 점에서였다. 물론 어떤 물건을 잘 수집하지만 정리정돈 강박증에 노출되지 않는 경우도 있었지만 이런 경우는 매우 드문 경우로 보아야 했다. 이들은 많이 수집하면서도 정리하느라 시간을 허비하는 것이었다. 이는 수집 강박증과 정리정돈 강박증을 함께 다루는 이유였다. 때로 이를 구분하여 다룰 수도 있는데, 그 증상이 확연히 다르다는 점에서였다. 이때 수집 강박증의 증상을 위한 자가 치료는 비교적 단순했다. 이 증상은 다른 증상에 비해 두려움이 적기 때문에 그들이 수집하고 정리정돈을 하지 못해도 두려운 재앙이 발생할 것이라는 상상은 하지 않지만 정리정돈 강박증은 수집 강박증과는 달리 상당한 고통이 따른 것이었다.

강박증의 자가 치료는 간단하지 않은 점이 있다. 혼자서 스스로 훈련해야만 하는 일이 어렵기 때문이다. 이를 실시할 때 가족이 옆에서 도와줄 수 있다면 좋을 것이다. 자가 치료는 사실상 스스로 하는 훈련이기도 하다. 특히 가족의 협조는 거의 절대적이어야 한다. 강박증은 주변의 가족 등의 지지적인 배경이 중요하게 작용한다. 어려울 때 가족이 힘이 되어 줄 수 있고 그 실천을 체크할 수 있다면 놀라운 진전이 이루어질 것이다. 가족의 협력적 분위기는 이미 치료에 상당 부분 참여하는 것이기도 하다. 자신을 잃어버리는 무서운 질병이라는 치매도 가족이 협조적일 때 상당히 호전되는 경우를 보이기는 것으로 입증되고 있다. 특히 지지자들의 협조는 환자를 스스로 가치 있게 만드는 요인으로 작용하여 더욱 긍정적인 결과를 산출하게 될 것이다. 이런 점에서 강박증의 자가 치료는 무엇보다도 꾸준히 실천해야 한다는 점이 중요하다. 그렇게 하면 스스로도 놀랄 수 있는 치료의 변화를 기대하는 것이다. 여기에는 치료자의 지속적인 관심과 환자의 끊임없는 노력이 치료를 좌우할 것은 더 물을 필요도 없을 것이다.