▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).
제32장 강박증의 자가 치료(1)

강박증은 생활에서 스스로 치료할 수 있다. 스스로 치료하는 자가 치료는 생활습관 변화를 통해 스스로 극복하는 과정이다. 이 치료는 반드시 스스로 치료하는 것은 아니다. 치료과정 중 치료자와 함께 실시할 수도 있고, 과제의 형태로 스스로 실천하고 적용해 볼 수 있다. 전문가의 도움을 받으면서 이와 같은 자가 치료 노력을 병행할 수 있다. 여기서는 강박장애의 자가 치료법을 소개한다.

1. 자가 치료의 단계와 기법

강박증의 자가 치료는 대개 3주간을 기준으로 한다. 3주간을 잘 실천하여 넘기면 1달을 넘길 수 있고, 3개월도 가능할 것이다. 이는 체질화의 원리에 따른 것이다. 체질화의 원리에서 3개월은 그 1단계에 해당한다. 3개월을 넘기면 다음 목표는 6개월이고, 9개월이면 완전히 체질화된다. 9개월을 넘기면 몸이 습관화되어 힘든 줄 모르고 지속할 수 있다. 체질화가 쉽지 않은 부분임을 의미하는 점에서, 자가 치료는 시작부터 강한 결단과 수행이 요구된다.

자가 치료 과정에서는 잠깐 멈추고 스스로를 돌아보며 “내가 정말 증상을 제거하려고 하는가?”, “내 생활을 조절하기 위해 앞으로 3주 동안 시간과 노력을 기꺼이 투자하겠는가?” 라고 질문해야 한다. 시도자에게 정확한 인지가 되면 그만큼 의지력이 나오기에 실천도 용이하다. 자신이 확고하게 실천하려 할 때 더욱 효과적임은 말할 필요도 없으므로, 적어도 10일 정도 심한 고통을 자신이 기꺼이 감수하려는 마음을 갖고 시작해야 한다. 이때 자신의 고통이 줄어든다고 느끼기 전까지 8-10일 계속 실천해야 할 수도 있다. 이로써 증상의 충동은 저항하기 더 쉬워질 것이다.

이 과정에서 자신을 고통스럽게 만드는 상황에 자주 그리고 길게 노출될수록 증상에서의 자유를 더 빨리 획득하게 될 것이다. 이는 자신의 걱정들과 강박관념에 대한 자신의 방식이 나타나는 기회를 잘 이용하고, 이런 상황을 피하려는 자신의 고정된 습관을 해소한 결과다. 한 가지 분명한 사실은 자가 치료를 실천하다 보면, 처음 생각보다 점차 쉬워지는 점이다.

1) 자가 치료의 준비

자가 치료를 위한 3주 동안은 중요한 부분이다. 이는 실천 효과를 극대화하기 위해 세밀하게 준비해야 하는 기간으로, 무엇보다도 자신의 환경을 준비해야 한다. 여기에는 일상생활과는 다르게 특별히 고려해야 할 부분들이다. 물론 생활 속에서 이루어지지만, 더욱 의식해야 되는 것이 중요한 가운데 특별히 고려해야 할 부분들은 다음과 같다.

첫째로 일과를 재조정하기다. 지금까지 시도자가 습관적으로 해 온 일과를 재조정하려면 3주간의 치밀한 계획이 있어야 한다. 이때 일과 조정은 반드시 성공하리라는 마음으로 임해야 한다. 일상생활을 하듯 생각나면 실시하거나 잊어버리면서 그만 두는 방식으로는 성공할 수 없다. 시도자는 생각을 집중하고 실천하는 노력이 있어야 하기 때문이다. 그렇지 않으면 이 계획은 성공하기 어렵다. 3주간의 실천은 적은 시간이 아니기에 이 실천을 위하여 일상생활이 집중돼야 하고, 가급적 외부활동을 줄여야 한다. 더욱 적극적으로 하기 위해 특별히 휴가를 내거나 자녀보육을 다른 사람에게 일임할 수 있는 준비도 필요하다.

둘째로 가족과 친구들의 협조를 구해야 한다. 3주간의 실천은 자신의 증상에 반응해 온 방식의 일부를 바꾸기 위해 자신을 도울 수 있는 가족들의 협조가 필수적이다. 가족과 친구들은 강박관념과 행위에 상당하게 작용하여 왔을 수 있다. 손 씻는 증상이라면, 오염으로 병드는 것을 걱정할 뿐 아니라, 자녀와 배우자도 병에 걸릴 것을 걱정할 수도 있다. 이를 시도자가 조심하지 않으면 그들이 집을 오염시켜 자신에게 고통과 질병을 일으킬 수 있음을 걱정할 수도 있다. 이런 이유로 시도자는 자신과 더불어 그들의 행동도 조절하기 위한 시도를 해 왔을 것이다.

대다수 손 씻는 시도자들은 자녀에게 필요 이상으로 손 씻으라고 하고, 배우자에게 신발을 문 밖에 벗어두라고 하거나, 자녀가 친구를 데려오는 것을 제한해야 한다. 뿐만 아니라 자신의 증상에 가족을 포함시키는 다른 방법도 있다. 대다수 손 씻는 시도자가 그러하듯이 아마 자신은 오염물에 닿지 않았는지, 자신이 충분히 씻고 치웠는지 확인하기 위해 가족에게 반복 질문하는 것이다. 그런 질문이 실천의 문제를 더 어렵게 만드는 경우 제거할 수도 있다. 이때 가족들은 다음 사항을 받아들여야 함과 동시에 시도자의 강박적 행위를 부추기는 일들을 중지해야 한다. 예를 들어 배우자는 문과 전기 스위치를 반복해서 점검하거나 손을 씻는 동안 몇 번 씻었는지 반복 횟수를 기억하는 일을 해서는 안 된다. 이때 가족 구성원들은 시도자의 강박증에 관련된 어떠한 행동을 취해서도 안 되고, 반복해서 씻거나 체온을 재라는 시도자의 요구도 거절해야만 한다.

더욱이 시도자의 자녀가 너무 어리다면, 부모가 강박행위의 초점이 되어온 생활들을 담당해야 된다. 가족 구성원들은 안심시키고자 하는 시도자의 요청에 응해서도 안 된다. 만약 시도자가 “내가 변기시트를 건드렸나?”, 또는 “상담센터에 전화해봐야 되나?”라고 묻는다면, 가족 구성원들이 “우리는 이런 질문에 답변할 수 없다”고 대응해야 된다. 시도자의 배우자와 자녀들, 부모, 그리고 친구들은 이상에서 열거한 모든 지침을 따라야 한다. 시도자가 혼자 생활하는 경우라면, 실천적 행위에 특정인을 참여시킬지 생각할 수도 있다. 그들이 승낙한다면, 그들에게 실천적 지침과 계획을 설명하고 협조를 구해야 한다.

셋째로 지지하는 사람들을 정해두기다. 실천을 도울 지지적인 사람들을 구해야 한다. 3주간 실천을 시도하는 동안, 자신은 때때로 매우 고통스러워질 수 있는데, 특히 의례적 행위를 하려는 강한 충동을 느낄 때 그렇다. 이런 이유로 시도자는 자신의 문제를 이해하고, 이 실천을 이해할 수 있는 지지자들의 도움을 구할 필요가 있다. 시도자는 주변 사람들의 지지적이고 격려하는 관계 속에 증상을 더 수월하게 이겨낼 수 있기 때문이다. 게다가 시도자에게는 한 증상이 매번 활용될 수 없는 경우도 있으므로, 여기에 가족을 참여시킬 수도 있다.

더 나아가 시도자는 실천의 세부사항을 지지적인 인물과 공유하고 그들의 임무를 분명히 해둘 필요가 있다. 이런 점에서 치료자는 이와 관련된 목록을 적어두고 실천에 참여하는 각자에게 나눠주면 좋을 것이다. 이때 시도자는 자신을 도우려는 가족이나 친구들의 일과들을 기록하여 참조하는 것도 좋다. 다만 각기 3주간의 실천동안 하루에 최소 두 시간 정도는 헌신하는 시간이 되어야 한다.

특히 시도자는 자신에게 지지적인 사람을 선정할 때 다음의 지침을 참고할 수 있다. 따뜻하고 격려할 수 있는 능력, 강박적 행위를 하려는 충동이 있을 때 정신을 분산시키는 산책하기, 대화하기, 쇼핑, 영화보기 등의 활동에 참여하고 제안할 수 있는 능력, 강박적 증상을 보고 조롱하거나 강압적인 말을 하지 않을 능력, 그 대신, 시도자의 결심을 일깨워주고 정신을 분산시키는 활동에 몰두하도록 도울 수 있는 능력, 가족처럼, 시도자의 강박적 행위를 무조건 안심시키지 않고 의례적 행위를 하도록 내버려둘 수 있는 능력 등을 지닌 사람이면 적합하다.

2) 자가 치료의 기법

자가 치료에는 일정한 기법이 활용된다. 자가 치료에 사용될 기법들은 대개 노출, 상상의 실천, 의례행위 방지 등이 활용된다. 이미 이런 기법들은 치료 부분에서 소개된 바 있지만, 여기서는 다시 자가 치료적 차원에서 간단히 소개해야 한다. 이를 몇 가지로 구분하여 소개하면 다음과 같다. 첫째로 문제의 행동을 노출하는 법이다. 노출법은 자신에게 고통, 불안, 수치, 혐오나 그 외에도 부정적인 감정을 일으키는 상황을 직접 직면하게 되는 방식이다. 강박행위를 하려는 자신의 충동을 유발시키는 상황들에 자신은 직면할 필요가 있다.

상상의 실천은 충분히 의례적 행위를 하지 않으면 일어나게 될 두려운 상황을 상상해 보는 방법이다. 시도자는 노출과 상상을 실천해 나가면서, 두려움에 직면하는 것이 익숙해지는 만큼 고통은 점차 감소되므로 이 과정은 습관화되어야 한다. 이때 의례행위 방지는 실천을 진행하면서도 강박행위를 하지 않아야 한다. 의례행위 방지에 대한 훈련은 다양하게 시도될수 있다. 여기에는 자가 치료에 세 과정, 즉 노출, 상상의 실천, 의례행위 방지 등의 전부를 포함시키는 것도 중요하다. 이와 관련하여 펜실베이니아 의과대학의 불안연구 치료센터에서 행한 연구에서도, 세 부분 모두가 치료성공에 필수적이라는 것을 보여준다. 이 실천 중 단지 한 가지 방법만 시행한 증상들은 효과가 적었고, 그 효과의 지속도 어려웠다는 것을 유념해야 한다.

둘째로 노출과 상상을 위한 지침이다. 노출과 상상을 위해서는 일정한 지침이 필요하다. 이를 위해서는 다음 열 가지 지침을 참고할 수 있다. (1)자신에게 고통을 야기하는 상황과 생각들을 재검토하라. (2)50점 정도의 불편을 일으키는 상황에서부터 시작하라. 실천이 진행되면서, 가장 큰 불편을 주는 정도까지 점차적으로 올라가면서 시행하면 된다. (3)실천할 때마다, 적어도 자신의 불편감이 반 정도로 감소할 때까지 주어진 상황이나 상상에 직면하라. (4)자신의 불편감이 상당히 감소될 때까지 각각의 주어진 상황이나 상상에 반복해서 실천하라. (5)매일 적어도 하루에 1-2시간 동안은 계속 실천하라. 연구들에 의하면 오래 노출할수록 효과는 더 좋다고 알려져 있다. 그래서 시도자에게는 단절하지 않고 지속적으로 노출하는 것이 최선이다. 이때 시도자가 전체 노출 시간이 한두 시간이 더 소요되더라도, 5분 정도 시간 간격을 두고 고통스런 상황에 직면한다면(즉, 단절되는 시간이 자주 있으면), 자신의 고통은 별로 감소하지 않을 것이다. 이런 점에서 노출실천은 지속적으로 시도해야 함을 명심해야 한다. 이 과정에서 가장 중요한 것은 자신의 고통이 적어도 반쯤 감소하기 전까지는 노출 실천을 끝내지 않아야 하는 것이다.

(6)각각의 노출 실천을 점검하기 위해 제시된 항목을 사용하라. 그것들을 실천한 상황, 대상, 그리고 상상을 기록하고 주기적으로 자신의 고통수준을 점검하라. (7)만약 해당되는 날짜 동안도 어떤 상황이나 상상에 대한 자신의 고통이 감소하지 않는다면, 여분의 며칠 동안 다시 실천해 보고 가능하면 노출 실천시간을 늘려 시도해 보라. (8)일단 특정상황이나 생각에 대해 수일에 걸쳐 자신의 고통수준이 낮게 계속 유지되면, 규칙적으로 그 상황을 계속 실천할 필요는 없다. (9)자신의 목록에 있는 가장 고통스런 상황이나 상상에 성공적으로 직면할 때까지 실천을 계속하라. 가장 높은 고통을 일으키는 상황들에 자신이 직면할 수 없다면, 실천동안 이뤄온 이득을 잃게 되기가 쉽다. (10)도움으로 더 열심히 할 수 있다고 느껴질 때마다 지지적인 친구나 친척들의 도움을 얻어라 등이다.

셋째로 상상의 실천에 대한 특별지침이다. 상상의 실천이 특별한 도움이 되는 3가지 상황이 있다. 먼저는 자신이 의례적 행위를 하지 않으면 어떤 일이 일어날 것이라 상상하는 것은 자신이 재앙을 직면하기를 원할 때다. 그런 상상과 생각을 일으키게 되는 어떤 직접적 노출을 자신이 해낼 수 없다면, 어떤 상상의 실천을 먼저 계획할 필요가 있다. 그 다음 상상을 이용하는 이유는 자신에게 고통을 주는 상황이 쉽게 노출할만한 여건이 아닐 때다. 예를 들어 자신이 더 이상 살지 않는 한 도시에 어떤 아파트에서 오염되었다고 느낀다면, 자신이 그 아파트에 있다는 상상으로도 도움이 될 것이다. 실천에서 그런 장소를 결국 방문해야 할지라도 말이다. 마지막으로 노출에 대비해 자신을 준비하는 것이다. 실제 상황에 직면하는데 극도의 두려움을 보이는 몇몇 증상들은 우선 자신의 상상으로 그곳에 있다는 실천을 하는 것이 도움이 된다.

상상의 실천을 시작할 준비가 될 때, 따라야 할 지침이 여기에 있다. 실천하는 동안 자신이 움직일 수 있으므로 녹음 카세트와 적어도 45분 길이의 공테이프를 구해 두어야 한다. 이어폰이 있는 휴대용 녹음기가 있다면 더 좋다. 이때 다음 항목 중 가장 심한 고통을 주는 상황을 체크할 수 있다. 그 항목들은 다음과 같다. 가장 덜 고통스런 5개로 시작하고, 그 결과에 대해 4-5장 정도의 이야기를 적어두어야 한다. 만약 실제로 자신이 그런 상황에 있다고 단지 상상으로만 그 파국에 이르게 된다면, 그런 이야기로 적는 것이 쉬워질 수 있다.

이때 시도자는 자신이 있는 장면을 상상하고 의례적 행위를 하지 않도록 다짐해야 한다. 이제 어떤 놀라운 사건이 다음에 생겼는지를 적어보아야 한다. 자신은 이제 자신의 이야기를 녹음할 준비를 해야 한다. 이야기를 세밀히 몇 번씩 읽고 세부사항을 생각해야 한다. 두 눈을 감고 적어둔 이야기가 실제로 일어나고 있다고 상상하고, 녹음테이프를 켜고 현재의 긴장상태 그대로 마이크에 대고 이야기를 들려주어야 한다. 시도자는 자신이 쓴 것을 직접 보고 읽지 말고, 두 눈을 계속감은 채로 자신의 이야기 속에서 어떤 일이 일어나는지 정확하게 자세히 묘사해야 한다. 여기에는 자신 주위에서 일어나고 있는 것들, 자신이 취하고 있는 행동, 어떤 재앙이 자신(과 주변증상)에게 오고 있는지 등이 해당된다.

3) 상상의 실천적 단계

상상의 실천 단계를 위해서는 몇 가지 기본적인 확인이 필요하다. 스트레스를 주는 상황 5가지를 확인하는 것, 5가지 중에서도 스트레스를 적게 주는 것에 대해 기록하는 것, 이런 이야기를 녹음테이프에 녹음하는 것, 심하게 불안을 느끼지 않을 때까지 매일 연속적으로 45분 정도의 테이프를 2번씩 듣는 것, 이와 같은 과정으로 그 다음의 부정적인 결과들에 대해 반복하는 것 등이다. 모든 것은 시도자 자신이 그 이야기를 더 자세하게 만들수록 좋고, 그것이 얼마나 자신을 혼란스럽게 하는지를 정확하게 기술할수록 도움이 된다. 그러니까 시도자는 이야기 속으로 들어가서 그것이 실제의 상황이라고 생각해야 한다.

실제로 시도자가 이러한 방식으로 들으면 자신은 실제 상황에 있는 것처럼 더 쉽게 스트레스를 받게 될 것이다. 테이프를 듣는 동안 확실하게 스트레스를 느끼게 하는 것, 그렇게 함으로서 자신은 괴롭히는 상상과 사고에 습관화되면서도 사라지게 된다. 특히 시도자는 녹음을 시작하기 전에, 시간을 20분을 맞춰 그 이야기를 상상하는데 집중하고 시간에 대해 걱정하지 않고 녹음할 수 있어야 한다. 자신에게 스트레스를 일으키지 않을 때까지 이 테이프를 매일 적어도 40분씩 들어야 한다. 이렇게 되면, 그 다음 단계로 다시 스트레스를 주는 상황으로 진행해서 같은 방식으로 실천하도록 한다.

이런 것이 도움이 되려면 하나의 사례를 드는 것이 필요하다. 다음은 반복적으로 씻는 증상에 대한 상상적 기록이다. 그녀는 의자에 앉아있다. 문이 열리자 어머니는 방으로 들어와서 그녀를 보고 말했다. “너를 만나서 반갑다. 오랜만이다” 하시며 그녀에게로 와서 그를 만졌다. 어머니는 가만히 그녀를 껴안으실 때 “내 딸을 다시 안을 수 있게 되다니 믿어지지 않는다”고 말했다. 이제 그녀는 내 모든 곳에 오염이 퍼지고 있다고 느낀다. 그녀는 등에서 어머니의 손을 느끼고 오염이 결코 없어지지 않을 것이라고 느끼기 시작한다. 그것은 결코 씻어낼 수가 없기에 어머니가 떠나기를 바랐고, 다시 깨끗하게 될 수 있도록 샤워나 목욕을 하기를 원할 수 있다. 이제 그녀는 어떤 것도 말할 수 없고 움직일 수도 없다. 그녀는 오염되었다는 느낌으로 압도당했다.

어머니는 그녀 옆에 서서 그녀의 손을 잡고 있고 더 오염시키고 있다. 그녀가 어머니 손을 치워주기를 바랬을 때 어머니는 “너는 내가 두렵니?” 하고 그녀에게 물었다. 이때 그녀는 얼마나 어머니를 두려워하는가를 설명하고 싶었지만 아무런 말도 하지 못했다. 그녀는 단지 어머니가 계속 자신의 손을 잡고 안고 있도록 내버려 두었던 것이다. 그 결과 어머니는 그녀 옆에서 매우 가까이 앉게 해주면서 오염시키게 되었다. 이때 그녀는 몸의 모든 곳이 오염되고 있음을 느낄 수 있다. 그녀는 뛰어 나가서 소리치고, 다시는 자신을 만지지 못하게 하고 싶었지만, 여기에 있으면서 더욱 그녀를 오염시키도록 옆에 머무를 수밖에 없었다. 그녀는 등과 손에서 뭔가 타는 것을 느꼈는데, 그것은 오염되는 느낌이고, 그녀의 팔 위로 기어오르고 얼굴로 기어올라 전신으로 퍼지기 때문이었다.

아직도 그녀의 양팔은 오염되지 않으면서 여전히 청결을 유지하려고 노력했음에도 오염은 그녀의 전신으로 퍼지고 있다. 어머니는 여전히 옆에 있고 아직도 그녀를 오염시키고 있다. 어머니는 점차 그녀를 오염시키고 있을 때, 그녀는 뭔가를 말하고 있었다, 그녀는 실제로 잘 들을 수 없기에 너무도 혼란스럽고 심장은 두근거리고, 심장이 정말로 빠르게 뛰고 있다고 느낄 수 있었다. 그때 그녀는 쓰러질 것 같은 느낌이 들었으나, 뭔가가 그녀를 그대로 있게 만들었고, 어머니의 말을 들어야 했다. 그녀는 옆방으로 뛰어가고 싶었지만, 더 이상 어머니를 피할 수 없다는 사실에 직면해야 했다. 어머니는 떠나지 않을 것이고, 계속 오염시킬 것이라고 생각하니 실로 그녀는 덫에 걸린 느낌이 들었다. 이때 그녀는 방을 떠나고 싶은 충동을 느꼈고, 어머니에 대한 모든 것을 잊고 싶은 생각이 들었다. 그러나 여전히 어머니는 그녀의 전신을 두루 만지고 있었던 것이다. 다음은 노출과 상상을 기록하는 표이다.

노출 훈련을 하는 동안에 고통의 정도를 기록해야 한다(0-100)
____________________________________________________________
날짜 _________________________ 횟수 ___________________________

초기 고통 정도(0-100) _______________________________
초기 의례행위를 하고픈 욕구(0-100) __________________________
노출 훈련에 대한 기술 _____________________________

실제 행동 훈련을 하는 동안, 자신의 고통 정도를 점수로 매겨야 한다(0-100)

초기 고통 수준______________1시간 뒤 ________________________
5분 뒤______________________1시간 15분 뒤 __________________
15분 뒤____________________ 1시간 30분 뒤 __________________
25분 뒤____________________ 1시간 45분 뒤 __________________
35분 뒤____________________ 2시간 뒤 ________________________
45분 뒤____________________ 치료시간 끝날 무렵 ______________
____________________________________________________________

상상의 실천을 시도하는 동안 고통의 정도를 기록해야 한다
__________날짜 __________________________ 횟수 _________________

초기 고통 정도(0-100) _______________________________
초기 의례행위를 하고픈 욕구(0-100) __________________________
상상 실천에 대한 기술 ______________________________
____________________________________________________________

치료 훈련이 끝날 무렵 자신의 고통의 정도를 점수로 환산을 해야 한다.

첫 5분 동안 ______________________________________
절정기 ____________________________________________
끝날 무렵 _________________________________________
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2. 반복적 씻기와 청결벽의 자가 치료

자주 씻고 말끔하게 정리하는 등 청결벽의 강박증은 오염에 대해 걱정한다. 이때 좋은 자가 치료는 노출과 의례적 행위예방을 사용하는 것이다. 노출실천의 고안은 스트레스를 주는 상황 10가지의 목록을 고려해야 한다. 이 목록은 실천을 계획하는 데 사용되기 때문이다. 이를 단계적으로 다음과 같이 구분할 수 있다.

1) 초기 단계

초기 단계는 1주간에 해당하는 기간이다. 이 초기 단계에는 1-2단계, 그리고 3단계를 포함한다. 1단계 목록은 50 정도로 측정된, 즉 중등도로 스트레스를 주는 상황이나 대상으로 시작한다. 자신의 손을 오염시키는 대상을 표면에 놓는다. 이러한 경험은 자신을 매우 고통스럽게 할 수도 있지만, 불편감이 상당하게 감소되기까지 또는 실천 시간이 끝나기까지 손을 치우지 말아야 한다. 노출시간 동안 5장에 기술되어 있는 짧은 이완 기술, 즉 편안하게 호흡, 편안한 수 시간을 실천할 수도 있다.

다음 2가지 형태는 스트레스를 견디게 도와주는 방법이다. 먼저 불안은 영원히 지속되지 않는다. 시도자는 이 상황에 계속 머물러 있을 때, 자신의 불안은 사라질 것이다. 그 다음은 이것 때문에 그가 해를 입을 기회는 무시해도 된다고 생각하는 것이다. 1단계를 시작하면서 명심해야 할 점은 즉각적 호전을 경험하지 않을 수도 있다는 것이다. 어떤 증상들은 그들의 반응에서 변화를 주목하기 전까지 여러 시간이 걸릴 수도 있다. 또다른 증상들은 수일이 걸린다. 단지 자신의 실천을 지속시켜 나가면 불편함의 고비를 넘길 수 있을 것이다. 2단계는 신체의 전체 부분에 오염시키는 단계이다. 이 단계에서 시도자는 손을 자신의 머리카락과 얼굴, 팔 그리고 다리에 놓아야 한다. 요컨대, 자신의 신체 모든 곳을 오염시켜야 한다. 이런 방식으로 오염이 퍼지는 것은 스트레스를 증가시키지만, 자신의 스트레스는 사라질 것임을 명심한다. 스트레스가 30-40정도로 상당히 감소되기까지 신체를 오염시키는 것을 지속한다. 어떤 증상들은 실천 기간 첫 수일 동안은 의미 있게 불안이 감소하지 않을 수도 있다. 이때 매일 1단계를 다시 시작해야 한다.

3단계는 2주간에 해당한다. 이러한 2가지 단계를 진행하는 동안 스트레스가 의미 있게 감소되든 그렇게 되지 않든, 자신의 생활환경을 오염시켜 나가야 한다. 만일 집에서 그가 실천하고 있다면, 방을 돌아다니면서 방에 있는 물건들을 모두 만져야 한다. 특히 자신이 사용하는 소파와 의자를 오염시키는 것이 중요하다. 또한 침대 시트와 베개를 오염시켜 밤에 오염된 것을 접촉하도록 해야 한다. 만일 자신을 오염시키는 사물이 집밖에 있는 경우, 예를 들어 가게의 손잡이와 같은 경우, 손수건으로 그것을 만지고, 손수건을 집으로 가져 와서 집안전체를 오염시키는데 사용할 수 있다.

시도자가 다른 것을 오염시킨다고 두려워하면, 노출 실천 동안 그들을 오염시킬 수 있는 방법을 찾아야 한다. 이때 그는 오염된 손수건을 사용하여 수퍼마켓 계산대와 가게와 같은 공공장소의 흔한 지역을 접촉해야 한다. 만일 그가 배우자나 아이와 같은 특정한 개인을 오염시킨다고 걱정한다면, 매일 실천하는 동안 그들을 오염시켜야만 한다. 이때 그는 더 오랫동안 오염시키는 것과 접촉하면, 더욱더 빨리 걱정은 사라질 것이라는 점을 기억해야 한다.

2일째에, 1단계부터 3단계까지 같은 오염원을 사용하여 반복해야 한다. 2일째에 시도자가 스트레스를 상당한 정도로 받게 되면, 목록에서 2번째 항목(60점의 정도)으로 진행해 1단계부터 3단계까지 반복해야 한다. 새로운 항목을 실천하는 동안, 손수건, 수건(타월), 종이를 오염시키고 그것을 주머니나 수첩에 넣어서 첫 번째 항목과 오염시키고 그것을 주머니나 수첩에 넣어서 첫 번째 항목과 접촉하는 것을 계속 유지시켜야 한다. 첫 번째 항목에서 그가 아직도 심하게 스트레스를 받는다면, 두 번째 항목을 시작하지 말아야 한다. 대신 1단계부터 3단계까지 첫 번째 항목에 대한 실천을 지속해야 한다. 3일째에 첫 번째 항목과 두 번째 항목을 만져봄으로서, 스트레스 정도를 처음으로 평가해 보아야 한다. 만일 스트레스 정도가 양쪽 항목 모두에서 상당히 감소되었다면, 위에서 설명한 것처럼 그것들과 접촉을 유지하면서 3번째 항목을 1단계부터 3단계까지 실천하도록 시도해야 한다.

2번째 항목에 대해 아직도 스트레스를 많이 받는다면, 3번째 항목을 시작하지 말아야 한다. 그 대신에 1단계부터 3단계까지 2번째 항목을 실천해야 한다. 4일째에, 항목 1,2,3을 각각 만져봄으로서 스트레스 정도를 평가해야 한다. 시도자가 아직도 모두에서 스트레스를 많이 받는다면, 항목 3에 실천시간을 가장 많이 할애하고, 그 외 나머지 시간동안 항목 1과 2에도 또한 실천해야 한다. 이때 그에게 스트레스 정도가 낮다면, 1단계부터 3단계까지를 반복해서 항목4를 실천해야 한다. 5일째까지, 항목 4를 실천하는 것은 중요하다. 나머지 기간 동안 표에 있는 목록을 진행해야 한다. 그전의 모든 항목들을 지속적으로 시행해야 하는 것이다. 13일 또는 14일째까지 자신 목록에서 가장 높은 항목을 직면해야만 한다. 만일 13일째까지 자신이 실천한 상황 중 어느 하나라도 스트레스 정도가 감소되지 않는다면, 더 진행하기 전에 인지행동 치료에 대한 전문가의 도움을 찾도록 해야 한다.

2) 중기 단계

중기 단계는 2주간에 해당한다. 8일에서 14일까지 동안 자신목록에서 가장 스트레스를 주는 상황에 대해 실천을 집중해야 한다. 일반적으로 가장 스트레스를 주는 상황들은 상당한 호전을 경험하기 전까지 더 많은 실천을 필요로 하기 때문이다. 실천 동안 시도자는 또한 이전에 주목하지 못했던 상황에 대해 스트레스를 받을 수도 있다. 그래도 시도자는 실천의 마지막 주를 그러한 상황을 실천하는데 사용해야 한다. 노출의 실천동안 자신의 태도가 얼마나 성공할지를 결정시켜 줄 것이기 때문이다. 이때 미묘한 정도의 회피도 증상을 완전히 포기하는 것을 꺼린다는 점을 반영하며, 진행과정을 방해할 수도 있기에 자신이 할 수 있는 최대한 실천해야 한다. 자신의 일상활동 전체에서 실천할 수 있는 기회를 찾아야 한다.

다만 시도자는 자신이 상황에 대한 직면을 꺼리는 것을 발견하게 될 때마다, 이러한 상황을 실천에 포함시켜야만 하는 신호로 여겨야 한다. 실천할 기회를 찾는다는 것은 자신이 증상을 제거하기 위해 모든 실행을 한다는 것을 반영한다. 노출을 시도하는 동안 특별히 고려할 점이나 노출 실천을 하는 증상들의 공통적인 질문은 “내가 호전되기 위해 얼마나 많은 오염원을 만져야 하는가?”란 것이 될 것이다. 주방용 화학물질들이 자신과 다른 증상을 해롭게 할 것이라고 걱정하므로 이러한 이유로 이것을 사용하지 못한다고 가정하자. 이때 시도자 자신은 노출실천 동안 어느 정도의 화학물질을 안전하게 접촉할 수 있을지에 대해서 알기 원할 수 있다. 그러한 규칙은 작은 양에 대해서는 걱정하지 말라는 것이기도 하다. 청결제에 노출되기 위해서는 종이 수건에 이들을 살짝 젖혀서 자신과 그 주위를 1단계에서 3단계까지 오염시켜야 한다.

이때 흔한 오염원의 또 다른 형태는 신체분비물, 특히 소변과 대변 같은 것이 될 수 있다. 그러면 시도자는 어느 정도의 소변이나 대변을 자신과 다른 증상에게 접촉해야 하는가? 대개는 자신의 대변과 소변을 접촉하는 것은 그에게 해로운 것 같지는 않다. 그러나 많은 양은 혐오감을 일으킬 수 있기에 자가 치료에서는 많은 양이 필요로 한 것은 아니다. 노출실천에서의 개념은 대변으로 신체의 전 부분을 문지르는 것이 아니라 자신이 오염되었다고 느낄 만큼의 양을 접촉하는 것이기에 시간이 지나면서부터는 이러한 걱정이 감소될 것이기 때문이다.

이런 과정에서 화장실 휴지에 있는 작은 양의 대변 잔류물은 대개 이러한 효과를 그에게 충분히 제공해준다고 보아야 한다. 소변에 대한 노출실천을 위해서는 자신의 소변을 소량 채취해서 사용해야 한다. 이때 시도자는 1단계에서 3단계까지를 따라하면서 약간의 소변 방울을 종이수건에 떨어뜨리고, 스트레스가 반으로 감소할 때까지 그 수건을 양손으로 잡아야 한다. 그 후 수건을 얼굴과 머리, 그리고 자신이 입고 있는 모든 옷에 접촉해야 한다. 수건을 옷과 속옷, 접시, 계수대, 그리고 집에서 중요한 부분에 문질러야 한다. 다시 말하면, 수건에서 소변이 떨어질 정도로 필요한 것은 아닌데, 그것은 시도자가 수건이 오염되었다고 믿을 수 있을 만큼 단지 몇 방울만 사용하면 충분하기 때문이다.

시도자는 이런 노출을 실천동안 종종 발생하는 또 다른 질문이 일어날 수 있다. 그것은 “증상들이 정상적으로 하지 않는 것을 왜 내가 해야만 하는가?”란 것이다. 예를 들면, 이때 그가 목욕탕과 화장실 시트에 의해 오염된다고 느낀다면, 1단계에서 3단계까지, 시트와 가장자리를 만지고 맨손으로 화장실 문을 만지는 방법의 자가 치료에 협조를 하는 것이 중요하게 된다. 시도자는 정상적인 생활에서는 실행하지 않는 화장실을 손으로 만지는 것을 왜 해야만 하는가에 대하여 궁금해 할 수 있기 때문이다. 노출실천의 개념은 자신의 강박적인 걱정을 성공적으로 제거하기 위해 오염원과의 접촉을 과장시키는 것이다. 이러한 것은 증상들의 일상적인 생활에서는 흔히 일어나지 않는 행위를 요구하기도 한다.

반복적으로 씻고 청결하게 하는 의례적 행위에 대한 상상적 실천은 일반적인 경험으로는 반복적으로 씻고 청결하게 하는 의례적 행위를 하는 증상의 노출과 의례적 행위 예방만을 사용함으로서도 성공적으로 조절될 수 있다. 그러나 앞서 설명했듯 이때 가장 스트레스를 받는 상황을 직면에서 생각으로 혼란스러워진다면, 노출을 준비하기 위해 상상적 실천을 사용해야 한다. 그리고 그 상황과 상황에서의 자신 행동, 그리고 씻지 않아 발생할 것으로 상상되는 재앙에 대해 상세하게 4-5페이지 정도로 기록해야 한다. 그 이야기가 지금 발생하고 있는 것처럼, 가급적이면 생생하게 상상해 보고, 그리고 상상하는 동안에는 그러한 이야기에 대한 테이프를 반복적으로 들어야 한다. 이때 실제적인 노출을 피하기 위해 상상적 실천을 사용하지 않도록 주의해야 하지만 상상을 통하여 스트레스가 어느 정도 줄어든다면, 노출실천을 시행해야 한다.

3) 말기 단계

말기 단계는 중기 단계 3주간에 해당하는 기간이다. 15일에서 21일까지 동안 자신의 목록에서 가장 스트레스를 주는 상황에 대해 실천을 집중해야 한다. 반복적으로 씻고 청결하게 하는 증상의 예방은 강박 증상 조절을 성공적으로 지속시키는 데에 절대적으로 필요하다는 것은 연구들에서 나타났다. 다음에 나오는 의례적 행위예방 실천은 노출 실천과 동시에 사용될 때, 씻고 청결하게 하는 의례적 행위에 대해 최상의 것이 될 수 있다는 점에서다. 그것은 자신의 3주 동안의 실천에 반드시 포함시켜서 그대로 시행해야 한다.

첫째 주에 해당하는 첫 3일 동안에는 물을 접촉하지 말아야 한다. 이런 이유로 시도자는 손을 씻지 말고, 샤워하지 말고, 그리고 어떤 것도 물로 신체의 부분을 씻지 말아야 한다. 이렇게 하면 시도자는 그렇게 오랜 기간 동안 물을 피함으로서 오염된다는 느낌을 가지게 됨과 동시에 씻지 않고도 의례적 행위를 하려는 압박감이 감소될 것이다. 이로써 그는 아무런 재앙도 일어나지 않을 것이라는 점을 깨닫게 될 것이다. 이런 과정에서 어쩔 수 없이 물을 접촉해야 할 경우 고무장갑을 사용해야 한다. 4일째에 자신은 10분 정도의 샤워를 할 수는 있다. 이때 의식적인 방식으로 샤워를 하게 되면, 그런 경우에는 순서를 되돌려야 한다. 예를 들면 대개 발을 먼저 씻고 점차 머리 쪽으로 씻는다면, 10분의 샤워동안 머리부터 먼저 씻어야 한다. 이때 짧게 샤워하기 어려운 경우에는 주위 증상의 도움을 받아서 10분이 지났다는 것을 상기할 수 있도록 시도해야 한다. 샤워가 끝난 직후에, 최근 노출실천에서 사용했던 물건이나 상황으로 자신을 오염시켜야 한다.

이런 과정에서 시도자는 2주 동안 지속적으로 손 씻기를 못하게 통제해야 하지만, 앞에 나온 지침에 따라 6일째에 10분의 샤워를 하도록 시도해야 한다. 두 번째 주에는 격일로 10분의 샤워를 하지만, 다른 방식으로 물을 사용하거나 손을 씻는 것은 금지해야 한다. 셋째 주에 해당하는 동안에는 매일 10분간 샤워를 할 수 있고, 매일 30초 정도로 5번 손 씻기를 할 수 있다. 이때 오염된 물건을 만지거나 화장실을 사용한 후에 최소한 1시간 동안은 손을 씻지 않아야 한다. 3주 실천 후에, 최소 3개월 동안은 셋째 주의 씻는 방법대로의 지시를 지속적으로 따라 시도해야 하지만, 일상적인 집안 청소일은 다시 시작해야 한다.

4) 씻기와 청결벽에 대한 예방

씻기와 청결벽에 대한 예방은 규칙적으로 시도해야 한다. 여기에는 일정한 목표가 중요한데, 3주간에 해당하는 예방표는 다음과 같다. 1주: 손 씻기나 깨끗이 하기 금지, 물과 접촉을 금지, 4일째와 6일째에 1번의 10분 정도의 샤워와 샤워의 의례적 행위순서의 변화, 샤워 후 즉각적으로 다시 오염시키기, 손 씻기나 깨끗이 하기 금지, 또 다른 물과의 접촉 금지 등이다. 2주: 격일제로 10분간 샤워: 샤워의 의례적 행위, 순서의 변화, 샤워 후 즉각적으로 다시 오염시킨다. 3주: 매일 5번의 30초 정도의 손 씻기, 오염된 물건을 만지거나 화장실을 사용한 후에는 금지, 깨끗이 하기 금지 등이다. 매일 10분간 샤워: 샤워 후에는 즉각적으로 다시 오염시키기 등이다. 흔히 발생하는 문제들을 어떻게 극복할 것인가? 의례적 행위 예방법은 자신의 일상적인 위생습관에 의해 방해를 받을 수도 있다. 아래 3가지 부분에서 흔히 일어나는 걱정에 대한 제안이 다음과 같이 기술할 수 있다.

첫째로 동일하게 양치질을 해야 한다. 시도자는 늘 하던 것처럼 양치질을 할 수 있다. 단지 손이 물에 젖지 않도록 주의해야 하는데, 이렇게 하기 위해 장갑을 낄 수도 있다. 둘째로 손 씻기를 거부해야 한다. 많은 강박증 시도자들은 화장실을 사용하고 난 후 손을 씻지 않아도 된다는 것에 반발한다. 이럴 때 자신은 많은 문화권에서 손을 씻지 않으며, 그래도 그들은 생존해 있다는 사실을 기억하면 도움이 될 수 있다. 또 자가 치료동안 오염원과 더욱 밀접히 접촉해야 한다는 사실을 기억해야 한다. 씻지 않고도 편안함을 느끼기 위해서는 씻지 않는 기간을 반드시 경험해야만 한다. 이것은 화장실을 사용한 후 손을 씻지 않는 것도 포함된다. 증상이 사라지고 새롭고 정상적인 씻는 습관이 형성될 때, 자신은 다시 화장실을 사용한 후 손을 씻을 수 있다. 셋째로 장갑을 끼고 화장실을 사용해야 한다. 첫 주 동안 대변과 소변에 의해 오염된다고 느낀다면, 장갑을 끼고 화장실을 사용해야 한다. 이렇게 함으로서 더 혼란스러운 상황을 실천하기 이전에 가장 큰 오염원에 직면되는 것으로부터 보호될 수 있다. 그러나 13일이나 14일째에는 장갑을 끼지 않고 화장실을 사용해야만 하고 손도 씻으면 안 된다는 것을 명심해야 한다.

3. 결론: 강제성과 억제성 없지만, 간단한 실천만으로 호전 기대

지금까지 우리는 강박증의 자가 치료에 대하여 기술했다. 자가 치료는 스스로 생활 속에서 실천하는 것을 중심으로 했다. 이런 자가 치료는 강제성과 억제성이 없다는 점에서 그 효과는 보장할 수 없지만, 치료를 받기 어려운 환경이나 조건에서는 비교적 간단한 실천만으로도 증상의 호전을 기대할 수 있는 치료법이다. 이런 것이 다른 시도자에게는 어려운 점이 되기도 하지만, 비교적 인지력이 높은 강박증 시도자 중에는 성공할 가능성이 높다는 장점도 있다. 이런 점에서 자가 치료의 전반적인 것과 그 대표적인 증상의 하나를 다루었다.

이때 자가 치료의 단계와 기법에서는 대개 3주간을 기준으로 한다는 점을 중점적으로 기술했다. 3주간을 잘 실천하여 넘기면 1달을 넘길 수 있고, 그리고 3개월도 가능할 것이기 때문이다. 이는 체질화의 원리에 따른 것으로서 3개월은 그 1단계에 해당하기에 3개월을 넘기면, 그 다음의 목표는 6개월이 되고, 9개월이면 완전히 체질화된다는 점을 들었다. 9개월을 넘기면 몸이 습관화되어 힘든 줄을 모르고 지속할 수 있다는 점에서였다. 이는 체질화가 쉽지 않은 부분임을 의미하는 점에서 자가 치료는 시작부터 시도자의 강한 결단과 수행이 요구된다고 보아야 했다. 이를 위해서는 자가 치료의 준비, 자가 치료의 기법, 그리고 상상의 실천적 단계 등이 부차적으로 다루어졌다.

반복적 씻기와 청결벽의 자가 치료에서는 자주 씻고 말끔하게 정리하는 등의 청결벽의 강박증은 오염에 대해 걱정한다는 것을 중점적으로 다루었다. 이때 좋은 자가 치료는 노출과 의례적 행위예방을 사용하는 것이지만, 노출실천의 고안은 스트레스를 주는 상황 10가지의 목록을 고려해야 했다. 이 목록은 실천을 계획하는데 사용되기 때문에 이를 단계적으로 구분하여 시도해야 했다. 여기에는 초기 단계, 중기 단계, 그리고 말기 단계와 씻기와 청결벽에 대한 예방 등이 부차적으로 다루어졌다.

이런 과정에서 일단 강박증의 자가 치료에 대하여 그 성격과 방법을 규정하는데 초점을 두었다고 볼 수 있다. 아무리 어려워도 실제로 실천을 하는 것은 직면의 한 방법이 된다는 특징도 있다. 이런 것은 공포증을 치료하는 방법이기도 하지만 강박증의 치료에도 동일하게 적용되는 측면이 있다. 강박증이 그 특성상 일종의 신경증적인 특성과 두려움을 유발하는 공포적인 특성이 혼재되어 있다고 생각한다면 충분히 이해될 만한 점이기도 하다. 그리고 실제적인 치료에서는 지면의 한계 상 씻기와 청결벽만을 다루었다. 다른 증상의 가가 치료에 대해서는 다음에 후술하게 될 것이다.