▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).
제25장 강박의식의 치료과정

강박의식의 치료과정은 행동적인 것보다는 의례적 행동을 치료하는 것이다. 이 과정들은 강박행동을 줄일 수 있는 것들이다. 이 방법들은 강박사고를 해결하는 작업하는 동안 적용될 수 있다. 강박사고에 대해 연습한 후에 강박행동을 변화시키기 시작하는 것이다. 이 치료과정은 대개 강박사고의 시작, 고통스럽고 불안하게 됨, 의례적 행동을 하고 싶은 욕구의 발생, 의례적 행동과 증상의 저항, 의례적 행동을 수정 등이 중요하게 다루어진다.

1. 강박의식의 1단계 치료과정

강박증은 초조성을 특성으로 하는 측면이 있다. 심리적으로 조급하여 반드시 해야 할 의례적인 일을 행동하지 않으면 불안해지기 때문이다. 여기에 강박적인 의례적 행동을 연기, 또는 지연하기는 좋은 방법이 된다. 강박적인 생각이 들면 일단 나중에 특정 시간에 하도록 지연하기를 시도하는 것이다. 이런 연기 또는 미루기는 강박증에서 자주 사용되는 방법이기도 하다. 연기하기 미루기의 원리들이 다음과 같이 적용될 수 있다. 환자가 한 가지 이상의 의례적 행동을 가지고 있다면, 그 중에서 가장 연기하기 쉬운 한 가지를 선택하는 것이다.

그리고 나서는 다음에 의례적 행동을 강박적으로 하려고 느낄 때, 특정한 시간으로 미루기를 시도하는 것이다. 이는 의례적 행동에 저항하는데 단지 짧은 시간이 필요하기 때문에 의례적 행동에 성공적으로 저항하는 것을 도와주는 방법이 된다. 의례적 행동을 연기하는 문제는 환자의 성취를 생각하는 판단기준이다. 어떤 환자는 30초 기다리는 것이 견딜 수 있는 시간이 될 수 있고, 때로는 하루의 절반을 연기하는 것도 가능하다.

지연이나 연기하기에는 다음 2가지 방법이 있다. 먼저는 의례적 행동을 통하여 스트레스를 견디게 하는 방법이다. 강박적 의식으로 즉각적으로 불편함을 줄이는 것 대신 더 오랜 기간 동안 스트레스를 견디게 하는 것이다. 그 다음에 성공적인 지연이나 연기는 조절 능력을 향상시켜 주는 것이다. 이렇게 하면 불안과 스트레스처럼, 그러한 압박감에 반응하지 않는다면 시간이 지날수록 압박감이 감소하게 된다. 만일 환자가 수 시간동안 강박행동을 계속 연기 시킨다면, 의례적 행동을 하려고 할 때 더 이상 강요되는 느낌을 받지 않을 수도 있다.

이러한 경험을 통하여, 스트레스를 줄이는 의례적 행동 외에 또 다른 방법이 있을 수 있다는 것을 믿게 된다. 이때 시간이 지나가고 다른 생각과 느낌으로 환기되면 의례적 행동으로 압박감을 줄일 수 있게 된다. 시간이 지나서 의례적 행동을 하려는 압박감이 줄게 되면, 환자는 더 객관적으로 생각할 수 있다. 이로써 환자는 가능성을 얻게 되고 더욱 자기 조절감을 갖게 된다.

만일 환자가 아침 8시부터 10시까지 의례적 행동을 연기하고 그러는 데도 아직 압박감을 경험하면, 환자는 스스로에게 “나는 정오까지 기다려서 그 후에 내가 어떻게 하고 있는가를 볼 것이다.” 라고 말하면서 다시 한 번 지연시켜 볼 수 있다. 만일 환자는 계속해서 연기할 수 있다면, 압박감은 결국에는 사라질 것이다. 그러고 보면 지연하기와 연기하기를 반복적으로 시도하면 자신도 모르게 어느새 초조함이 사라지는 경험을 하게 될 것이다.

2. 강박의식의 2단계 치료과정

치료과정의 2단계는 느리게 반응하기를 시도하는 것이다. 전술한 지연이나 연기하기도 사실상 느리게 하기의 원리이기도 하지만 반응적인 측면에 더 신경을 기울인다는 특징이 다르다면 다르다고 볼 수 있다. 그러니까 의례적 행동을 하는 동안 느린 속도로 행동하고 생각하기를 시도하는 것이다. 자신의 의례적 행동의 양식을 바꾸기 위한 다른 방법은 의례적 행동을 하는 동안 일어나는 생각이나 신체적 움직임을 느리게 하는 것이기도 하다. 여기에는 다음의 장점이 있다.

1) 강박력 감소와 기억력 증가

느리게 반응하기는 강박력을 감소시키고, 기억력을 증가시키는 효과가 있다. 실제로 느리게 반응하기를 시도하면 그런 경험을 하게 된다는 점에서다. 강박력 감소는 다음과 같은 것들이다. 고통스러울 때 환자는 종종 긴장되거나 압박을 받거나 성급해진다. 자신의 생각이나 행동을 천천히 느리게 하면 의례적 행동 때 나타나는 영향력을 줄일 수 있다. 그런 강한 영향력이 없으면 의례적 행동은 강제적이지 않게 되어 자체 힘의 일부를 상실하게 된다.

기억력 증가는 자신의 행동을 더 자세히 기억하는 것이다. 강박증 환자들은 종종 자신이 충분히 의례적 행동을 해왔는지를 의심한다. 이들은 잠시 후면 자신이 의례적 행동을 충분하게 했는지를 의심하기 시작한다. 이로써 그들은 또 다른 의례적 행동의 궤도로 빠지게 된다. 이때 그들이 정신적, 육체적으로 느리게 하면 자신의 행동을 더 기억할 수 있게 된다. 이 방법은 강박적 행위를 더 강하게 기억하도록 하여 자신의 의심을 줄여준다는 점에서다.

2) 의심과 재확인 습관

느리게 반응하기는 의심하고 재확인하는 습관에도 도움이 된다. 이는 의심하고 재확인하는 습관을 가진 환자에서 확인할 수 있다. 이들은 자기가 물건을 두었던 곳을 잘 기억하지 못하고 제 위치에 있는지를 계속 확인한다. 자기 지갑에 돈을 넣는 환자를 예로 들어 보자. 그는 지갑을 열고 수표를 넣은 후 지갑을 잘 넣었는지를 확인하려 다시 꺼냈다. 마침내 수표가 진짜 잘 들어있는 사실에 만족하고 지갑을 넣으려고 했으나 그럴 수 없었다. 그는 다시 지갑을 열어 “정말 거기 있을까” 생각하고는 수표위치를 다시 확인했다. 지갑에 지폐를 두는 것이 한 시간 동안의 시련이 되고 말았다.

이런 행위는 그가 집착하고 빠져들게 된 것들 중 하나에 불과하다. 그는 어떤 행위든 수 시간 동안 빠져들지 않으려 각각의 동작을 매우 빨리 했다. 이때 그는 천천히 움직이는 연습을 사용한다. 지갑을 확인하는 의례적 행동을 성공적으로 극복하기 위해 천천히 움직이는 연습을 사용한 것이다. 이로 인해 그는 하루에 몇 번씩 다음 방법으로 지갑에 돈을 넣는 연습을 했다. 우선, 지갑을 천천히 열어 불안하기보다는 일상적인 방식으로 확인하면서 길고 깊은 호흡을 해서 자기 몸을 이완시켰다. 15초 후에 그는 천천히 지폐를 지갑에 넣고 난 후, 손을 그대로 둔 채로 응시하면서 이완되게 호흡을 했다. 다음에 천천히 지폐를 놓고 천천히 지갑을 닫았다. 이런 천천히 행하는 과정들을 하면서 그는 결국 돈을 편안하게 관리 및 보관하는 정상적인 방식으로 돌아가게 되었다.

3) 느린 동작의 연습

느리게 반응하기에는 느린 동작의 연습이 시도된다. 느린 동작연습은 반복적인 행동에도 도움이 된다는 점에서다. 그런 이유로 느리게 하기, 즉 느린 동작연습은 많은 반복되는 행동에 사용될 수 있다. 느린 동작의 연습은 특히, 반복 확인하는 사람에게서 자기 행위에 대한 외설을 줄여주기 때문에 효과가 있다.

예를 들어, 문을 확인하는데 느린 동작연습을 해본다면, 문으로 천천히 다가가 깊은 호흡을 잠깐 한 후 자연스럽게 자물쇠를 살펴본다. 자신의 손이 자물쇠에 닿으면 손가락에 금속감각이 느껴진다. 자물쇠는 천천히 돌려서 나사게 제 위치에 맞을 때 나는 소리를 주의 깊게 그 소리를 듣고는 잠시 멈춘다. 그리고는 15초 정도 손을 그대로 두고 자신에게 “이 문이 잠겼는가”를 묻고 “그래”라고 자신이 대답하게 되면 팔을 내리고 천천히 걸어 나와야 한다.

이런 느린 동작 연습을 할 때 편안한 호흡과 숫자세기에 숙달되어야 된다. 몇 차례 충분히 연습하면 신체적 긴장을 최소화할 수 있다. 느린 동작을 연습하면 점차로 자신의 집중과 기억력이 향상되는 부차적인 효과도 경험하게 될 것이다.

3. 강박의식의 3단계 치료과정

강박의식의 치료과정 3단계는 의례적 행동의 일부를 바꾸는 것이다. 이 연습을 할 때 자신의 강박적 습관 내 다양한 특성들 중 어떤 것이든 바꾸려는 자신의 결정이 있어야 한다. 이를 위해 우선 구체적으로 의식 행위를 스스로 분석할 필요가 있다. 그리고 항목에 따라 한 가지 의례적 행동을 골라서 분석할 수 있다. 이 치료과정은 다음 방법으로 이루어져야 한다.

1) 의례적 행동의 항목 적기

의례적 행동의 일부를 바꾸기 위해서는 일단 의례적 항목을 기록해야 한다. 이때 종이와 연필을 들고 생각나는 것을 구체적으로 다음의 순서에 따라 모두 적어 본다. 구체적 행위들, 구체적 생각들, 행위의 순서, 반복하는 횟수, 사용되는 특정 대상이나 물건, 신체적인 자세, 동반되는 정서들, 장소들, 구체적으로 유발시키는 생각이나 상황 등이다. 이런 목록을 나타나는 순서대로 언제, 어떻게, 어디서 그런지를 자신의 정확한 행동과 생각을 기록하도록 한다. 자신의 의례적 행동의 일부를 변화시켜가면서 다음 며칠에 걸쳐 이런 변화를 규칙적으로 연습해야 한다. 그렇게 하면 그 의례적 행동을 멈추거나 의식적으로 적절하게 되어 의례적 행동을 하지 않는 자신의 의식적인 조절하게 있게 할 수 있다.

그리고 여기에 하나 더 강박적 습관의 순서를 바꾸어야 한다. 예를 들어, 샤워할 때 발부터 차례로 머리까지 씻는다면 머리부터 씻어본다. 빈도를 바꾸는 것이다. 숫자 세기가 강박습관이라면, 강박습관에 사용되는 숫자나 반복횟수를 바꿔 본다. 만약 환자는 4번 세는 것을 10번 반복한다면 세 번 세고 12번 반복한다. 만약 커피 잔에 설탕을 세 봉지 넣어야 한다면, 2봉지 반만 넣고 나머지는 남겨둔다.

환자는 사용하는 물건을 바꾸어 시도할 수도 있다. 특정비누로 씻는다면 상표를 바꾸고, 계산기를 반복적으로 손가락을 두드린다면, 계산기 대신 옆에 있는 책상을 두드린다. 환자는 이런 항목을 적어보면서 점차로 자신의 의례적 행동을 인식하게 될 것이고, 그것이 인식되면서 어느 정도 조절이 가능해질 것이다. 행동의 변화는 분명한 인식에서부터 시작되기 때문이다.

2) 강박습관의 시간의 변형

의례적 행동의 일부를 바꾸기 위해서는 강박습관을 나타내는 시간을 바꾸어 보는 시도를 할 필요가 있다. 환자가 반복적으로 옷을 입고 벗고 한다면, 각기 다른 방에 배열해 보아야 한다. 강박적인 충동행위 중에 자신의 자세를 바꾸어 보는 것이다. 강박저인 충동행위 도중 항상 서 있는 편이라면, 앉아볼 수 있다. 항상 두 눈을 뜨고 있다면, 눈을 감은 채로 해본다.

이런 연습을 하면 다음의 세 가지 장점을 발견하게 될 것이다. 먼저, 그 습관들을 멈추려는데 큰 고통이 없어진다면 자신의 강박행동을 해소할 수 있다. 둘째로, 강박충동 행위의 중요 부분을 변화시킴으로서 강력한 마술적인 강박행위를 해소하게 된다. 환자는 그런 강박충동 행위가 일시적인 해소밖에 안 된다는 것을 알게 될 것이다. 이런 시각에서 강박충동행위에 융통성을 곁들이게 된다. 이런 변화는 강박 충동해소의 시작이 된다. 셋째, 이런 연습은 언제 어떻게 강박충동행위를 하느냐에 대한 자신의 의식적인 자각을 높여준다. 환자는 완전히 강박충동행위를 완전히 그만두게 될 때, 이런 자각이 있으면 강박충동행위를 하려는 충동을 스스로 인식하고 자동적으로 그렇게 되기 전에 스스로 멈출 수 있게 된다.

3) 반복적 행위 사례

의례적 행동의 일부를 바꾸기 위해서는 하나의 사례가 좋은 본보기가 된다. 여기에는 반복적 행위의 강박증을 예로 들어보자. 24살의 가정주부다. 그녀는 불행을 피하기 위해 반복되는 행위를 한다. 그녀의 강박행위는 거의 모든 하루 일과에 걸쳐있다. 예를 들어 조리대를 치우거나 접시를 닦을 때 열 개의 스폰지를 열 번 짜는데 집착했다. 강박행위를 바꾸려 그녀가 연습할 때, 계속 스폰지를 짰지만 이제 한 번 짤 때마다 손을 바꿔할 수 있게 되었다. 자기의 생각에 이 새 방식이 자신과 사랑하는 사람들을 보호해주지 못할 거라는 두려움 때문에 이런 변화는 그녀에게 상당한 고통을 주었다. 그럼에도 불구하고, 그녀는 그 고통을 견디기로 했다.

2주 후에는 스폰지를 문지르는 대신, 자신에 대해 새로운 방식을 갖게 되었다. 이제 그녀는 간단하게 한 손에서 다른 손으로 열 번씩 스폰지를 옮길 수 있었다. 그렇게 되자 모든 것을 다 짜려는 강박행위에 저항할 수 있게 되어 정상적인 방법으로 조리대를 치울 수 있었다. 그녀는 또한 손을 씻으면서 헹굴 때 마음 속으로 열까지 세는 강박행위가 있었다. 그녀는 이제 다른 방법을 취하려고 했다. 두 손을 헹구려는 충동이 생길 때, 한 손을 싱크대에 가볍게 흐르는 찬물 밑에 두고 천천히 다른 손으로 더욱 수도꼭지를 틀었다.

그와 동시에 숫자를 세는 대신, “차갑다, 따뜻하다, 뜨거워진다. 뜨겁다”고 중얼거렸다. 이 말들은 온도가 오르는데 따른 말이다. 참기 어려울 만큼 뜨거워 졌을 때 그녀는 손을 뗐다. 몇 분 후에 그녀는 다른 손을 같은 식으로 헹구었다. 이런 연습은 새로운 습관을 만들려는 것이다. 이런 새로운 행위들은 자신의 강박행위를 변화시키지 않으려는 의지와는 다르다. 이런 연습을 하는 중요한 이유이다. 자신의 강박행위를 바꾼다는 것이 완전히 그것들을 해소하는 큰 발걸음이기 때문이다.

4. 강박의식의 4단계 치료과정

치료과정의 4단계는 강박행위에 중요성을 더하는 것이다. 자신의 자각을 더 높일 수 있는 하나의 간단한 변화는 강박행위를 할 때마다 어떤 중요성을 더하면 된다. 이 연습에서 환자는 어떻게 언제 강박행위를 하는가를 변화시킬 필요 없이 그때마다 강박행위를 하면서 다른 부가된 일을 더 하게 된다. 이런 과정은 다음과 같이 구분하여 시도할 수 있다.

1) 강박적 경향의 비교

강박행위에 중요성을 더하기는 먼저 강박적 경향을 비교하는 것이 필요하다. 여기에는 자신의 강박적 경향들과는 완전히 상관없이 일과 자신의 일상일과를 방해할 만한 무엇인가를 골라야 한다. 이때 한 시간 동안 쓰레기 치우러 공원을 산책한다거나 불만을 가진 누군가에게 친절한 인사를 한다거나 45분간 피아노를 친다거나 어떤 책에서 시(詩)를 베낀다거나 환자는 선택한 중요한 일은 보상을 받을만한 가치가 있게 될 것이다.

강박증 환자들이 자주 선택하는 중요한 일로는 운동인데 30분 동안 활발하게 걷는 것 등이다. 그들에게는 이런 것들이 귀찮게 생각될 것이다. 그들에게 이런 것이 귀찮거나 성가신 것으로 생각되는 이유는 그것들이 시간을 소비한다는 가정 때문일 것이다. 그래도 그들은 그것들을 벌로 인식하지 말아야 한다. 게다가 이것이 효과적이려면 그 결과에는 반드시 대가가 지불되어야 한다. 그러면 힘을 내어 시도할 수 있기 때문이다. 실제로 이런 과정에서 그들에게 시간이나 노력에서 대가가 지불되는 점이 있기 때문에 몇 번 연습하면, 환자는 강박행위를 하려는 순간을 스스로 인식하거나 자각해 의례적 행동을 멈추는 효과를 경험한다.

2) 비교를 통한 강박증의 인식

강박행위에 중요성을 더하기는 비교를 통한 강박증의 인식도 도움이 된다. 이들에게 다른 강박 행위와의 비교는 강박증을 인식하게 만든다는 점에서다. 이로 인해 그들은 강박행위를 하는 것이 최선인지 잠깐 생각하게 될 것이다. 이렇게 머뭇거리게 되는 순간, 값비싼 결과를 피하기 위해 강박습관을 안 하게 될 기회를 잡게 된다.

그들이 아침이나 일하러 갈 때마다 난로를 강박적으로 확인해야 한다고 하자. 그러면 그들은 집밖으로 나가기 전에 6번 정도 각각의 스위치를 만지는 데 집착하는 경향이 있다. 그런 과정에서 그들은 나중에 현관에 갔다가, 난로가 꺼졌는지 의심쩍어서 또 다시 확인하러 오기도 할 것이다. 임상경험에 의하면 이런 방법은 상당한 효과가 있음이 발견된다. 그러니까 이런 치료를 하는 환자는 수주 전부터 확인할 때마다 느리게 동작하는 연습을 사용해야 한다. 그리하여 연습이 잘 되면 환자는 한 번만 스위치를 확인하면 된다. 그러나 매일 현관에 서면 궁금해져서 난로로 가서 “확실히 꺼졌음”을 확인해야 할지도 모른다. 그래도 걱정할 필요는 없다. 그럴 때가 다른 일을 새로이 할 좋은 기회이기 때문이다.

3) 확인행동의 활용

강박행위에 중요성을 더하기에서 확인행동은 새로운 기회이다. 환자가 반드시 무엇을 확인하기로 했다고 하자. 그러면 그는 열심히 확인하는 행동을 해야 할 것이다. 예를 들어 내일부터 난로를 다시 확인한다면, 그들은 그때마다 확인하려고 스위치에 손을 대거나 부엌으로 지나가면서 스위치를 눈으로 확인할 것이다. 그리고 퇴근하자마자 집으로 빨리 귀가하고, 다른 것을 하기 전에 상점에서 멈추지도 말거나 집에 도착한 후 간식을 먹지 않건 간에 일단 집으로 귀가할 것이다. 이런 과정에서 그들은 덥든, 안개가 끼든, 비오든, 눈이 오던 간에 신을 신고 걸어야 한다.

그러면 곧 현관에서 “불이 꺼졌나를 확인하려고” 돌아오기 전에 두 배는 더 생각할 것이다. 이런 방법은 두 번씩 손 씻기를 그만두려는 사람이나 필요 없는 물건들을 수집하기를 멈추려는 사람, 반복적으로 정리 배열하는 것을 멈추려는 사람에게도 똑같이 적용된다. 다만 여러 번 시도한 후에도 별 효과가 없다면, 더 값비싼 일로 바꿀 수도 있다.

5. 강박의식의 5단계 치료과정

치료과정의 5단계는 의례적 행동하기가 아닌 것을 선택하는 것이다. 이 과정은 의례적 행동을 지속적으로 조절하기지만, 일차적으로 의례적 행동을 하려는 압박감을 없애고 문제 극복을 위한 장기간의 실천이 요구된다. 또 그들이 이런 증상으로부터 자유로워지기 위해서는 잠시 동안 스트레스를 기꺼이 받아들여야 할 것이다. 그러기에 이전의 방법들은 의례적 행동을 억누르는 능력을 향상시켜주고 그 실천을 도와준다.

더 구체적으로 말하면 각각의 기술은 선택을 하는데 있어 도움을 주는데 특히 연기하기, 천천히 행동하기, 의례적 행동의 한 부분을 바꾸기, 또는 결과를 첨가하기 등에서 하나를 먼저 시도하는 것도 좋다. 이 방법들은 실천에 앞서 덜 불안하고 스트레스를 덜 받고 할 수 있게 만들기 때문이다. “나는 이것을 그만두어야만 한다”고 말하는 대신, “난 이것을 그만둘 준비가 되어있다”고 느끼는 것이 더 좋다. 이를 다음 몇 가지로 구분할 수 있다.

1) 강박행위의 직면

의례적 행동하기가 아닌 것을 선택하기에서는 의례적 행동의 해소를 위한 직면이 일차로 선행되어야 한다. 강박증은 무엇보다도 불안 심리와 관련되어 있기 때문이다. 실제로 그들에게는 심리적 불안감이 안정감을 헤치고 더욱 초조하게 만들고 있다. 그런 점에서 이들이 의례적 행동을 하지 않기로 결심하는 것은 직접적으로 불안에 직면하는 것이 될 수 있다. 이는 강박행위를 통해 스트레스를 받는 것으로부터 방어하는 것을 그만두기로 결심하는 것과 같기 때문이다.

그러나 불안이 필요하다면 환자는 기꺼이 불안해질 수 있어야 한다. 이를 깨닫기 위해 환자는 불안을 피하는 것 대신 불안을 향해 나아가야 한다. 이때 불안의 해소에는 좋은 방법이 있다. 그것은 그들이 불안의 상황에 직면하는 것이다. 그것은 급박하게 만드는 것들에 자발적으로 부딪히면서 의례적 행동을 억누르도록 하는 것이다. 이런 과정에서 그들이 오염되는 것을 비합리적으로 두려워한다면 오염되었다고 믿는 것을 만져보도록 시도해야 한다.

잘못해서 난로를 켜놓고 나오는 것을 두려워한다면, 의도적으로 난로를 켜서 1시간 반 정도 외출해 보도록 해야 한다. 집을 완벽하게 청소해야 한다면, 몇 개의 방을 어지럽혀 놓고 수 일 동안 그대로 내버려 두기를 시도해야 한다. 오직 이러한 연습을 통해서만이 환자는 스트레스와 압박감으로부터 벗어날 수 있기 때문이다. 그러나 이런 상황에도 그들로 하여금 억지로 스트레스를 참을 필요는 없을지 모른다. 이런 경우에는 긴장의 이완에 도움이 되는 기법들을 참조할 수 있기 때문이다. 여기에는 편안하게 호흡하기와 편안하게 수 헤아리기를 사용하는 것, 그리고 관심을 갖는 지지적인 친구와 이야기를 나누거나 산보를 하는 것과 같은 다른 몇 가지 일에 주의를 재집중해 보도록 시도 할 수 있다.

2) 의례적 행동 후의 행동

의례적 행동하기가 아닌 것을 선택하기에서는 의례적 행동 후에는 반드시 따라오는 행동이 중요하다. 의례적 행동을 그만두고 나서 수주가 지나면 일종의 후유증이 있을 것이기 때문이다. 그 변화는 무엇이며 어떠한 느낌일까? 이와 관련하여 여기서는 자주 확인하는 강박증을 예로 들 수 있다. 환자는 중년 남성이다. 그는 이러한 치료기법을 사용하기 전까지 약 18개월 동안 하루에 5시간 이상을 확인하는 의례적 행동을 하였다. 다음에 나오는 목록이 그가 매일 확인하는 항목들이면서 그가 일상에서 확인하는 의례적 행동들이다.

아침에 집에서: 침실, 벽장, 조명, 싱크대, 침실 문, 장롱의 윗서랍 등.
직장에서: 쓰레기통, 파일, 서랍, 전화번호부, 전화기 밑, 전화 있는 곳, 파일 있는 곳, 빈 캔이 있는 곳, 마루바닥의 얼룩, 책상열쇠, 전화상태, 화장실의 수도꼭지와 변소, 조명상태, 커피포트, 사무실 문의 잠금 상태, 건물의 잠금 상태 등.
차에서: 문닫이, 팔걸이 상태, 재떨이, 스티어링 휠, 라디오, 에어콘과 히터, 바닥의 쓰레기, 계기판 밑, 좌석 밑 등.
저녁에 집에서: 수도꼭지, 가스렌지, 차고의 창문과 문, 토끼집과 문, 쓰레기통과 그 위, 출입문, 우편함, 안경을 반복적으로 닦기, 서류가방, 계산기 등.
취침시: 문잠금 상태, 자동 온도조절기, 침실(수도꼭지, 화장실, 샤워커튼, 약품서랍, 창문, 야간조명, 치약뚜껑, 칫솔), TV, 조명, 냉장고, 지하실 등과 문, 모든 주방기구들, 라디오, 난로, 아들 침실 (플러그, 전화코드, 마루바닥의 물건들, 침대에서의 아들이 괜찮은지 여부, 서랍장) 등.

그는 이런 항목들을 최소한 6-7번 확인해야 각 항목이 괜찮다고 느껴졌다. 종종 그는 확인해야 하는 것 중 무언가를 빠뜨렸을까봐 걱정하였다. 쓰레기통의 움푹 패인 곳이나 긁힌 것, 전화기 밑의 먼지들, 지하실에 있는 부적절한 물건들, 또 다른 때에 그는 재난을 예방하기 위해 확인하였다. 쓰레기통 주위에 전기코드가 감겨있을 것, 아들이 침실바닥에 있는 물건에 걸려 넘어질 것, 부엌에 불이 날 것, 또는 지하실에 홍수가 발생할 것 등도 그의 확인해야 하는 항목에 해당한다. 어떤 날에는 그는 특정한 물건을 백 번 이상 확인하기도 했다.

3) 질병 호전의 가능성 예측

의례적 행동하기가 아닌 것을 선택하기에서는 질병 호전의 가능성 예측도 필요하다. 질병은 어느 정도의 호전이 가능한가의 문제가 중요할 것이기 때문이다. 앞에서 예를 든 중년 남자는 치료한지 10주 뒤에 면담을 하였는데, 그때도 일상의 두려움에 직면하고 연습하고 있었다. 이 시기까지 그는 의례적 행동의 75% 정도까지 의미 있는 호전을 보였다. 치료자와 그가 몇 가지 부분에서 진행과정을 이야기하는 동안, 그 대화의 일부를 발췌하면 다음과 같다.

이제 밤에 문 잠그는 것은 정말로 아무 문제가 되지 않는다. 그는 잠그는 의례적 행동을 하지 않기 위해서 8시경에 잠자리에 들곤 한다. 그는 확인하는 습관에 빠질까봐 걱정이 되었다. 그가 97번째쯤이 되면 아내는 이미 잠들어 있었고, 그러면 그는 12시까지 집을 잠구어야만 했었다. 그래서 그는 아내가 잠들기 전에 먼저 자려고 노력해서 그녀가 집을 잠그는 것을 하도록 했다. 이제 그는 11시나 11시30분까지 있으면서 책을 읽고, 그가 원했던 것을 할 수 있지만 작년에는 그러지 못했었다. 그래도 그는 대개 한번은 문을 확인을 하지만 다시 한 번 더 확인하지는 않는다.

어떤 날 밤에는 그는 부엌에 가서 토스트기가 꺼져 있는지 확인을 했다. 그러나 5-6번 확인하지 않고, 한 번 쳐다보고 전원이 꺼져 있는지 만져본 후에는 부엌을 나왔다. 또 다른 밤에는 난 전혀 확인하지 않을 때도 있다. 과거에는 그가 그것을 확인했을 때 전원이 켜져 있어서 집에 불이 날까봐 두려워했었다. 이제 더 이상 그러한 생각은 나지 않는다. 다행히 그는 또한 개인적 경험을 통해서 많은 것을 배우게 되었다.

이제 그에게는 불안을 없애기 위해 의례적 행동을 해야 할 필요가 없다는 것을 알게 되었다. 그가 처음 10초 동안 확인하는 것을 조절할 수 있고, 초기에 멈출 수 있으면 그는 괜찮다고 볼 수 있기 때문이다. 2개월 전에 그가 연습했을 때, 그는 2시간 후에도 확인하고 싶은 생각이 지속되었다. 이제는 이러한 생각이 훨씬 덜 하다. 과거에 그는 사무실에서 오후에 2시간 동안 전화번호부를 보려고 서랍을 30, 40, 50번을 열고 닫았던 것을 기억한다. 서랍에 그것을 넣기 전에 그는 전화번호부의 모든 것을 계속 지켜봐야만 했다. 전화번호부가 긁히지 않았는지, 페이지가 구겨지지 않았는지 등을 확인한 것이다. 이제 그는 전화번호부를 집어서, 서랍에 넣고 서랍을 닫을 수 있다. 여기에 아무런 문제도 갖고 있지 않기에 이제는 정말로 많은 확신이 들기 때문이다.

4) 효과적인 방법 추구

의례적 행동하기가 아닌 것을 선택하기는 좋은 방법을 위해서 효과적인 방법을 계속해서 찾아야 한다. 이와 관련하여 중년 환자의 예를 들 수 있다. 그 중년 환자의 일차적인 문제는 두려움에 직면하는 것이었다. 그는 두려움에 직면하는 기술을 찾기 위해 노력했다. 최근의 성공을 통하여, 그는 가장 좋은 접근법이 자주 두려움에 접하는 것이라고 확신하였다. 과거에 그는 차의 뒷좌석을 당겨서 만일 거기가 더러운 경우에 반드시 청소를 해야만 했다. 만일 거기에 볼트가 있으면 혼란스러워져서 그 볼트에 집중이 되었다.

이제 그는 의도적으로 이러한 모든 것을 하게 되었다. 뒷 자석을 들어 올려서 뭔가가 그를 혼란스럽게 만들려고 노력하고 불안해지도록 노력하는 것이다. 그는 불안하지만 뒷좌석을 바로 해놓고 차의 뒷문을 닫고 나가 버린다. 더 이상은 차에 대해 불안해지지 않기 때문에 그것은 엄청나게 도움을 주었다. 그는 처음 그렇게 직면하기 시작했을 때 불안해서 다시 차로 돌아가서 좌석 밑에 뭔가를 보고 싶었다. 그는 마치 그것을 충분히 보지 못한 것처럼 느껴졌고, 그래서 다시 보고 싶었다. 그러자니 땀도 조금씩 나고, 심장도 더 두근거리고 매우 흥분되어지고 매우 강박적이 되었다. 그래도 그는 다시 가서 확인해야만 한다고 생각했지만 그렇게 하지 않기로 결심했다.

그런데 그는 2시간 정도 지난 후 그러한 욕망이 사라져 버린 것을 경험했다. 처음에는 그러한 욕망이 잠시 동안 지속되었다. 그러나 그가 오늘 차를 확인했었다면, 그는 자신을 불안하게 만들고 자신의 눈을 사로잡는 뭔가를 찾는데 매우 힘든 시간이 되었을 것이다. 그러한 욕망은 수분 또는 2시간 지속될 수도 있었으나 이윽고 사라져 버린다. 이제 그는 예전에는 할 수 없었던 테니스운동 또는 저녁에 아이들과 노는 것과 같은 일을 할 수 있게 되었다.

이제야 비로소 그는 기쁨을 경험하고 있다. 그에게 6주 정도는 약간의 어려움이 지속되었지만, 그것은 첫 4주보다는 훨씬 쉬웠다. 그는 한 번에 한 가지씩 시도하였고 너무 많이 시도하려고 하지 않았다. 이것의 열쇠는 그가 스스로 확신을 갖는 것이었음은 두말할 필요가 없다. 그래서 초기부터 그는 단지 그것을 해나가고 결과에 도전하겠다는 많은 의지력을 유지하려고 노력하였다고 보아야 한다. 그에게는 이러한 방식으로 해나가는 것에는 반드시 좋은 결과가 있을 것으로 생각되었던 것이다.

6. 결론: 너무 이론적인 것에 매이지는 말아야

지금까지 우리는 강박의식의 치료과정에 대하여 살펴보았다. 강박증의 극복은 사고의 과정이 중요시되므로 생각의 문제를 중점적으로 다루어야 한다고 기술했다. 이런 강박증 사고는 대개 걱정과 관련되어 있으므로 일단 걱정을 물리칠 수 있다면 많은 여유를 갖게 될 것이다. 이로 인해 강박사고와 싸우고 저항하는 것보다 ‘불안한 생각을 수용하는 것’ 등의 방법이 제시되기도 했다. 그러나 이론적인 것에 매이지 말아야 할 필요도 있음을 염두에 두자. 이론이 자신에게 적합하지 않는 경우도 많기 때문이다.

실제로 강박사고에 저항하느냐 자발적으로 조절하느냐의 문제는 일단은 이론적인 측면이다. 그러나 인내심을 갖고 스스로 극복하는 노력하다 보면 자신만의 방법이 발견될 것이다. 그래서 노력하면 반드시 그에 따른 길이 있음을 확신하고 시작해야 한다. 생각부터 긍정적으로 갖고 시작한다면 이미 절반은 성공한 것이다. 이후 실체적 측면에 초점을 두고 5단계 치료과정이 기술되었다.

강박의식의 1단계 치료과정에서는 강박적인 의례적 행동을 연기하기는 방법이 시도되었다. 강박적인 생각이 들면 일단 나중에 특정한 시간에 하도록 연기하기를 시도한 것이다. 이런 연기하기 또는 미루기에 대한 원리들이 여기서도 적용된 것이다. 환자가 한 가지 이상의 의례적 행동을 한다면, 그 중에서 가장 연기하기 쉬운 한 가지를 선택하는 것이었다. 그 후 다음에 의례적 행동을 강박적으로 하려고 느낄 때, 특정한 시간으로 미루기를 시도해야 했다. 이는 의례적 행동에 저항하는데 단지 짧은 시간이 필요하기 때문에 의례적 행동에 성공적으로 저항하는 것을 도와주는 방법이었다.

2단계 치료과정에서는 느리게 반응하기가 시도되었다. 의례적 행동을 하는 동안 느린 속도로 행동하고 생각하자는 것이었다. 환자는 자신의 의례적 행동의 양식을 바꾸기 위한 다른 방법은 의례적 행동을 하는 동안 일어나는 생각이나 신체적 움직임을 느리게 하는 것도 해당되었다. 여기에는 강박력의 감소와 기억력의 증가, 의심과 재확인의 습관, 그리고 느린 동작의 연습 등이 다루어졌다.

3단계 치료과정에서는 의례적 행동의 일부를 바꾸기가 시도되었다. 다만 이 연습을 할 때 자신의 강박적 습관내의 다양한 특성들 중 어떤 것이든 바꾸려는 자신의 결정이 있어야 했다. 이를 위해서는 우선 구체적으로 의식 행위를 스스로 분석해 볼 필요가 있고, 항목에 따라서 한 가지 의례적 행동을 골라서 분석할 수 있었다. 여기에는 의례적 행동의 항목 적기, 강박습관의 시간의 변형, 그리고 반복적 행위의 사례 등이 다루어졌다.

4단계 치료과정에서는 강박행위에 중요성을 더하기가 시도되었다. 자신의 자각을 더 높일 수 있는 하나의 간단한 변화는 강박행위를 할 때 마다 어떤 중요성을 더하는 것이었다. 이 연습에는 환자는 어떻게 언제 강박행위를 하는가를 변화시킬 필요 없이 그때마다 강박행위를 하면서 다른 부가된 일을 더 하는 것이었다. 여기에는 강박적 경향의 비교, 비교를 통한 강박증의 인식, 그리고 확인행동의 활용 등이 부차적으로 다루어졌다.

5단계 치료과정에서는 의례적 행동하기가 아닌 것을 선택하기를 시도했다. 이 과정은 의례적 행동을 지속적으로 조절하기이다. 그러나 여기에는 일차적으로 의례적 행동을 하려고 하는 압박감을 없애고 문제의 극복을 위한 장기간의 실천이 요구되었다. 또한 증상으로부터 자유로워지기 위해서는 잠시 동안의 스트레스를 기꺼이 받아 들여야만 했다. 여기에는 강박행위의 직면, 의례적 행동 후의 행동, 질병 호전의 가능성 예측, 효과적인 방법의 추구 등이 함께 다루어졌다.