▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).
제10장 강박증의 진단을 위한 기초적 증상

강박증은 몇 가지 특이한 상태를 포함한다. 그것은 대개 강박 사고와 전반적인 걱정에 관한 것, 강박 사고와 행동을 경험하는 문제들이다. 이런 상태들은 모든 강박증 환자들에게 경험되는 것은 아닐 수 있다. 환자에 따라 상당히 많은 부분이 해당되기도 하고, 매우 적은 부분이 해당되는 경우도 있다. 이는 그 상태에서 몇 가지만 해당된다고 해서 놀라지 말아야 할 이유다. 그런 점에서 우리는 강박증의 정확한 진단을 위해서 환자의 상태와 증상을 이해하는 것이 필요하다.

1. 불안과 걱정

불안과 걱정은 강박증 환자들의 특성이다. 그들은 불안과 걱정으로 긴장하며 편안하지 못하다. 긴장을 늦추지 못하는 경직된 심리상태의 이유는 불안하기 때문이다. 그 불안은 그들의 행위에 만족하지 못하기 때문이므로 반드시 어떤 행동을 취해야 하는 특정한 증상을 유발시키고 있다.

1) 미래와 관련된 불안

강박증에서 불안 증상은 대개 미래에 관련된 것이므로 특성상 강박증을 신경증으로 분류한다. 신경증이란 미래에 관한 일에 생각이 집중되거나 집착돼 고민하는 특성이기 때문이다. 이런 현상은 이들의 행동이 불안 감소를 목적으로 하고 있다는 점을 시사한다.

이런 것을 생각하면 한 가지 사실이 발견된다. 그들의 불안이란 생각하지 않으려 해도 자주 생각되는 것들이 모두 미래의 걱정과 관련돼 있다는 것이다. 그들에게 불안은 미래에 대해 편치 못한 심리적 상태이므로 불길한 예감과 관련된다. 다시 말하면 그들의 불길한 예감이 바로 불안을 만들어내는 원천이다. 실제 이들의 강박사고는 불길한 예감이 중심에 자리하는데, 이는 미래에 아주 좋지 못한 일이 일어나지 않을까에 대해 불안하고 걱정하는 것이다.

정신분석에서는 그들의 불안은 무의식적 충동이나 욕동이라고 보고 있다. 그리고 그들에게는 불안이 일종의 방어기제로 활용된다. 그들의 내면에서 일어나는 무의식적 충동이나 욕구는 불안에 대한 방어기제, 그리고 거세불안이나 중요한 사랑의 대상을 잃지는 않을까에 대한 불안이 내적 불안을 유발하는 것으로 생각된다. 이런 견해는 특정 상황이나 주제에 대해서는 그럴 수 있다고 인정될 수는 있다. 그러나 이들의 불안은 특정 대상이 선정되지 않는 가운데, 그러니까 막연하게 불안을 경험하는 데는 설득력이 없을지 모른다.

그런 점에서 우리는 이들의 불안이 이미 내면에 축적된 심리적 부정성에서 비롯된다고 봐야 한다. 부정성은 어떤 경우이든 언제나 불안을 유발하는 특성이 있다는 점에서다. 이런 심리적 현상은 임상 장면에서 더욱 확인된다. 이런 것의 반증으로 그들의 내면에서 부정성이 약화되거나 해소되면 점차 미래에 대한 불안이 감소된다는 점에서다. 이는 강박증 환자들이 미래의 불안을 극복하거나 벗어나기 위해서는 내면의 불안을 해소해야 한다는 사실을 의미한다.

2) 불안한 상상의 확대

강박증 환자들은 미래에 대한 불안이 그들의 심리를 지배하고, 부정성이 바탕에 깔려 있어 그것이 불안을 유발하는 원인이 된다. 이들에게 더한 문제는 불안한 상상이 확대된다는 점이다. 실제 이들에게는 불안이 해소되지 않은 채로 그대로 두면 걷잡을 수 없이 확대된다. 이런 불안에 대해 엄밀하게 관찰하면, 그들에게 일어나는 강박적 사고를 문제삼아야 한다. 그들에게 강박적 사고는 불안을 확대하도록 자극하는 요인이라는 점에서다. 이런 점을 고려한다면 그들의 강박사고와 동반된 지속적 걱정은 자신과 타인에게 닥칠 재해에 대한 공포에 관한 것인지 모른다. 불안한 강박적 사고가 그들로 하여금 어떤 공포감을 조장한다는 점에서다.

지속적으로 걱정되는 강박사고가 중단되지 않는 한 또다른 불안한 상상을 확대하는 결과를 초래한다. 돈에 대해 걱정하는 환자라면 자신이 직업을 잃게 돼 매월 갚아야 하는 빚을 갚지 못할 것이라 확대하여 상상하기 때문이다. 이런 현상이 그들에게 일어나는 공포와 맞물려 불안한 상상을 확대하는 것이다. 그들의 불안한 상상이 일정한 중단을 시도할 수 있는 근거를 찾지 못하면 끊임없이 발전하게 될 것이다.

이로 인해 전술한 사람의 상상은 점차 발전돼 융자 회사가 집을 압류하고, 은행은 차를 압류함으로써 작은 아파트에 살고 직장까지 버스를 타고 출근해야 한다고 생각할 것이다. 이때 버스 노선은 대부분의 직장인에게 편리하지 못하므로 수개월만에 직장에서 해고당하고 거리로 내몰린다. 이것이 현실적으로 반드시 일어날 것인가, 그렇지 않을 것인가와는 상관이 없음은 물론이다. 이런 현상은 그들의 마음에서만 가능하기 때문이다.

이처럼 확대된 상상은 반복적 확인증과 비교하여 이해될 수 있다. 반복적 확인증은 대개 실수나 부주의로 엄청난 잘못된 결과가 일어나지 않을까와 같은 종류의 공포다. 이런 반복적 확인은 치료자가 그들에게 어떤 의미가 있냐고 물으면, 그에 대한 전형적인 대답이 다음과 같은 것들이라는 점에서 확인될 수 있다.

“나는 누군가가 집안으로 들어와서 나의 아이들을 죽이고, 전 재산을 가져가는 것을 원하지 않기 때문에 문과 창문을 잠그었는지를 확인합니다. 그런 일이 일어난다면, 그것은 내 책임이며 사람들은 나의 무책임을 비난할 것입니다.” 등이다. 또 “만일 내가 타이핑한 것을 일곱 번 또는 여덟 번 확인하지 않으면 나의 상사는 나의 모든 잘못을 지적할 것이고, 나는 굉장히 부끄러울 것입니다.”라고 대답할 수도 있다.

그러고 보면 그들의 불안한 상상의 확대란 알고 보면 불안을 중단하지 못하는 요인과 그로 인한 반복적 확인과 상당히 중첩되어 있다는 사실을 알 수 있다. 불안한 심리를 어떤 방식으로든 중단하지 못하여 불안한 상상을 계속해서 확대해 나가고, 거기에 따른 대처적 행동으로 반복적 확인을 하고 있다는 점에서다.

3) 불안과 관련된 다른 증상

강박증은 기분장애와 함께 불안장애와 공존되는 정신질병으로 알려져 있다. 강박증에서 가장 흔하게 공존되는 질환은 우울증이라는 점과 불안장애가 일차 또는 이차적으로 공존돼 있는 점에서다. 성인 강박증 환자 100명을 조사한 연구에서 우울증의 평생 유병률이 67%이고, 31%는 현재 우울증을 지니고 있다고 보고됐다. 이들에게 우울증의 평생 유병률은 특정 문화에서 12.4-60.3%까지 큰 차이를 나타내는 점이 특이하다.

이런 점은 강박증상이 불안을 바탕으로 여러 다른 증상과 공존될 수 있음을 의미한다. 실제 강박증에서 우울증이 동반된 경우의 임상 양상은 불안, 우울, 강박증상의 심각도가 더 높고, 강박 행동보다는 강박 사고가 더 많으며, 범불안장애의 공존이 흔하고, 자살 기도를 포함한 만성적 결과를 보이기 쉽다. 물론 이런 경우 강박 증상과 우울증이 공존하는 경우 세 가지 가능성을 고려해야 하는 이유도 있다.

첫째는 우울증이 강박증상의 오랜 고통에 의해 발생하는 2차 반응인 경우이고, 둘째는 우울증과 강박증이 무관하게 발생하는 순수한 공존질환인 경우이며, 셋째는 우울증상으로 나타나는 강박증상이다. 이 세 가지는 면밀한 병력 조사를 통해 감별될 수 있지만, 세번째 경우는 엄밀하게 강박증으로 보기 어려운 점도 있다. DSM-IV에서는 다른 I축 질환이 공존하는 경우 강박 증상의 내용이 그것에만 국한되지 않아야 한다는 조건이 있는데, 이는 연대기적 관련성이 아니어서 우울증과의 감별을 충분케 하기에 조금 부족한 조건으로 생각된다.

이런 점에서 우리는 한 가지 사실을 발견하게 된다. 그것은 불안 증상은 유형에 따라 조금씩 달라진다는 것이다. 예를 들어, 자주 씻는 강박증은 더러운 것에 닿거나 오염되는 것에 따른 무서운 결과를 걱정한다. 그들의 걱정은 “내가 충분히 씻지 않으면 어떤 일이 일어날까? 나는 병에 걸릴까? 다른 사람들을 병들게 하지는 않을까? 깨끗이 씻지 않으면 어떤 일이 일어날까?” 등이다. 이런 현상은 강박증에서 불안을 바탕으로 하여 여러 질병이 공존 가능함을 의미한다. 실제로 강박증 환자들에게는 공황장애, 사회공포증, 특정공포증, 범불안장애 등의 각종 불안장애의 유병률이 각각 10-20% 정도로 알려져 있다. 그런가 하면 다른 불안장애에서는 강박증이 11-27%로 발견된다.

불안과 관련하여 강박증과 공존하는 공황장애는 발병연령이 이르고, 우울증의 기왕력이나 가족력, 그리고 불량한 치료반응과 관련이 있다는 점이 특이하다. 공황장애 환자가 보이는 공포성 반응이 때로는 강박 증상과 유사한 증후를 보이는 경우도 있는데, 이 증후는 공황증상의 치료에 좋은 반응을 보인다는 점이 있다. 거기에 비하면 사회공포증은 어린 나이에 발병하여 기분장애, 불안장애, 물질남용 등 강박증의 공존질환에 그 위험을 증가시키는 것으로 생각되고 있다.

2. 불합리한 강박사고

강박사고는 반드시 논리적이지만은 않은 측면이 있다. 강박사고는 매우 논리적인 측면이 있지만, 전혀 그렇지 않은 측면도 있다. 그들의 생각은 대개 현학적이지만 논리적이지 못한 측면이 있다. 그것이 이른바 ‘강박 사고의 불합리성’인데, 그들은 이를 어느 정도 알고 있을 뿐 아니라 그들의 강박사고가 실제적으로 별 의미가 없다는 데도 동의한다. 이런 점을 고려하여 강박증을 더 잘 이해하기 위해서는 강박사고의 불합리성을 고찰할 필요가 있다.

1) 중단하기 어려운 불합리한 사고

강박증의 불합리한 사고에서 주된 특징은 그들의 생각을 중단할 수 없다는 점이다. 그들은 자신의 생각이 불합리하다는 것을 알고 있으면서도 중단하기 어렵다. 그들이 증상으로 고통받지 않는 동안에 자신이 무일푼이 되거나, 타이핑을 실수한다고 상사에게서 모욕을 받거나, 손을 다섯 번 씻지 않는다고 병에 걸리지 않는다는 사실을 알고 있다. 그럼에도 그들은 불합리한 강박사고를 중단하지 못한다. 그들이 불합리함을 알고 있으면서도 중단하지 못하는 이유는 무엇일까? 이는 매우 심리적이면서도 습관적인 측면이다. 지금까지 그렇게 행동한 것이 지속되어야 하고 중단하면 더욱 불안해지는 현상이라는 점에서다.

불합리한 사고는 그들의 의사결정에서도 결단을 내리지 못하고 주저하는 것으로 이어진다. 어떤 중요한 일을 앞두고 의사를 결정할 때 그들은 심사숙고하지만 결정을 주저하는 경우다. 의사결정이란 대개 하나의 결혼이나 해답을 도출하는 일련의 과정에서 그 정점에 위치한다. 이런 과정에서 그들은 결정을 내리지 못하거나, 결정을 보류하거나, 다른 사람이 대신 결정하도록 하거나, 또는 어떤 결정도 내리지 않기로 ‘결정’하는 것이다. 물론 어떤 결정을 내리든 그에 관한 결과는 따라오게 마련이며, 원하는 결과를 최대화하고 부작용을 최소화할 수 있는 결정을 내리는 것은 당연하다.

이런 결정은 대개 타인과의 관계 속에서 내려지므로 사회적 역할이나 개인적 정체성에 의해 영향을 받기도 한다. 그러나 강박적인 사람들은 습관적으로 결정을 잘 내리지 못한다. 그들은 선물을 고르는데 몇 시간을 허비하여 생일이 지난 다음에 선물을 건네주기도 한다. 또 숙제나 업무를 잘 끝맺지 못하고 제출할 시기를 놓쳐버리기도 한다. 이런 우유부단함이 병적으로 발전하면 강박사고와 강박행동으로 이행되는 것이다.

이들의 불합리한 사고를 중단하지 못하는 이유에는 여러가지가 있지만 하나를 들라면 우리는 ‘의심(doubt)’을 들 수 있다. 그들의 결정이나 행동이 만족스럽게 끝났는지, 특정 사건이 일어날지 안 일어날지, 심지어 행동에 옮기지 않았을 때 부정적인 결과가 생길지 안 생길지 끊임없이 의심하는 것이다.

예를 들어 반복적으로 손을 씻는 환자들(washers)은 손을 씻고 나서도 손이 깨끗해졌다거나 세균이 없어졌다고 결정하지 못한다. 즉각적인 선택을 하고 그 결과를 받아들이기보다는, 비록 손이 깨끗하며 더 이상 씻는 것이 무모하다는 것을 알면서도 반복적으로 손을 씻게 된다.

이와 비슷하게, 반복적으로 확인하는 환자들(checker)은 ‘등을 끄고 나왔는지‘ 또는 ’문을 잘 잠갔는지’에 대해 결정을 내리지 못한다. 물건을 끊임없이 모으는 환자들(hoarders)은 나중에 후회할지 모른다는 생각에 오래된 신문을 버리지 못한다. 대부분 사람들은 지식이나 감각-지각적 정보를 통해 빨리 결정에 도달하지만, 어떤 이유로 강박증 환자들에게는 이런 정보가 효과를 발휘지 못한다. 이런 현상은 그들이 갖고 있는 신뢰성의 결여, 즉 의심의 성향이 그렇게 만든다고 보아야 한다.

2) 불합리한 사고의 지속성

강박증 환자는 그들의 생각이 불합리함에도 중단하지 못한다고 전술했다. 더 큰 문제는 불합리적 사고가 지속성을 갖는 것이다. 그들에게는 불합리한 사고라도 계속적으로 지속하지 않으면 심리적 더욱 불안하므로, 사고를 지속할 수밖에 없다. 이런 이유로 불합리한 사고의 지속성은 강박증 환자에게 자주 일어난다.

이들에게 불합리한 사고가 지속되는 특성은 반복성을 갖는데 있다. 그렇기에 그들은 일단 걱정하기 시작하면, 그렇게 될 현실성을 걱정하면서 걱정에서 벗어나지 못하는 것이다. 이는 생각할수록 더욱 애착심이 생겨나 생각으로 가까워지는 현상이다. 이런 현상은 마치 우울증 환자들이 새로운 대안 행동이 옳다는 것을 알면서도 실행하지 못하는 것과 같다. 새로운 행동을 실행하는 것이 낯설고 불안하여 지금까지 행동해온 잘못된 행동을 반복하는 것이다.

그러니까 바로 가면 짧고도 쉽게 갈 수 있는 지름길을 가르쳐 주어도 지금까지 본인이 걸어왔던 멀고 긴 길로 돌아가는 것에 안정감을 느낀다. 이런 것을 생각하면 인간의 심리에는 반드시 옳고 그른 것이 문제가 아니라, 자기에게 익숙해진 것이냐 아니냐가 더 중요할 수 있다. 나아가 그런 익숙한 행동은 그들에게 어느 정도 심리적 안정감을 줄 것이다. 물론 객관적으로 그 효과를 따지는 것이 아니라, 주관적으로 생각하는 안정감이다.

그런가 하면 환자들 중에는 그들의 공포가 실제적 사실에 근거한다고 믿기도 한다. 생각 속 일이 현실적으로 실제 일어난다는 생각으로 그렇게 행동하는 것이다. 한 중년 남자는 백혈병 환자와 접촉하며, 백혈병을 자신이 부인과 아이들에게 옮기지 않을까 하는 강박 사고를 갖고 있었다. 그의 아버지가 친구를 병문안하기 위해 병원을 들렀을 때, 그의 아버지는 백혈병균에 감염되었다고 믿었다. 그와 아버지는 치과의사에게 균을 옮겼다고 믿은 것이다.

이로써 그는 그 의사에게 진료받는 것을 그만두었다. 만일 그가 치과의사를 다시 방문한다면, 그의 가족들에게 치명적인 백혈병을 옮길 것이라 100% 확신했기 때문이다. 실로 그들의 생각이 반드시 현실적이지 않은데도 그렇게 믿고 행동하는 사실에 우리는 놀라지 않을 수 없다. 불합리한 사고의 지속이 위험한 이유가 여기에 있다.

3. 강박사고의 역설

강박 사고는 역설적인 경향을 갖는다. 강박 사고를 중단하려 하면 더 지속되기 때문이다. 그들은 강박적으로 사고하지 않으려 저항하지만, 그런 행동은 단지 강박사고를 더 악화시킬 뿐이다. 물론 그들은 강박적 사고나 이미지가 많은 고통과 공포를 동반하므로 이를 해소하려 노력한다.

그들은 특히 어떤 생각이 매우 공포스러울 때 모든 자연적으로 모든 방법을 동원해 그것을 억누르려 하지만 그런 생각과 싸우는 상황은 오히려 생각의 지속을 부추기는 꼴이다. 강박 사고를 해소하려고 노력하면 오히려 더 지속시키는 결과로 이어지는 현상이 바로 강박증의 역설이다. 그들이 그런 생각과 싸우면 싸울수록, 그들이 생각에 저항하면 할수록 더욱 힘들어지기 때문이다.

이러한 현상은 불면증에서도 적용되는데, 잠들려고 노력할수록 더욱 잠들기 어렵다. 이런 현상은 다음과 같은 이유로 볼 수 있다. 어떤 생각에 저항할 때, 그들은 그 생각과 특별한 관계, 다시 말해 반대의 관계를 확립하게 된다. 막대자석의 북극을 다른 막대자석의 남극 다음에 두면, 어떤 현상이 일어나는지를 상기해 보라. 그것은 말할 것도 없이 반대 극은 서로 당기는 현상이 일어난다.

강박 현상도 이런 원리에서 이해된다. 이로 인해 그들은 어떤 생각을 하게 될까 두려워할 때, 그들의 몸은 방어적인 체제로 움직이고, 신경전달물질인 에피네프린을 생산하게 된다. 이때 에피네프린은 그들을 싸움에 대비시킨다. 이제 그들의 근육은 긴장되고, 맥박은 빨라지고, 호흡이 가빠지고, 그리고 생각은 마치 경주하듯 끊임없이 솟아나기 시작한다. 그리고는 어떤 생각이 마치 경주하듯이 끊임없이 솟아나기 시작한다.

그러면 이런 과정에서 어떤 생각이 자연적으로 그들의 마음에 떠오르게 될까? 그것은 물론 그들의 불안한 생각이 다시 다른 불안을 촉발시키는 결과를 초래한다고 보아야 할 것이다. 그들은 그런 불안으로 강박 사고가 다시 떠오르지 않을 수 없는 측면도 있다. 그리하여 그들은 걱정스런 사고가 다시 떠오르는 것을 두려워하고 막으려 함으로써, 그들의 몸은 그런 사고를 마음에 다시 되돌려 놓도록 반응한다.

그들의 사고와 행동이 강박사고를 부추길 수 있는 경우로 다음과 같은 것과 관련이 된다. 강박 사고를 두려워하는 경우, 능동적으로 그런 사고와 싸우는 경우, 그러한 강박사고를 상기시킬지 모르는 상황을 피하려 노력하는 경우, 그들의 목표가 ‘절대로’ 다른 강박 사고를 가지지 않는 경우, 다음에도 강박사고가 일어나지 않을까 걱정하는 경우.

이런 각각의 행동들은 그들과 그들의 강박 사고 사이에 역동적인 긴장을 만들어내 공포스런 사고는 다시 되돌아온다. 이런 강박 사고의 모순적 본성을 아는 것은 그것을 조절하기 위한 초석이 된다. 그렇기에 그들이 스스로 강박 사고와 싸우는 것을 멈추는 방법을 알면 알수록, 그런 사고는 빈도와 강도 면에서 감소할 것이다.

4. 강박 의식행위의 일시성

강박적 의식 행위는 일시성을 갖는다. 강박 의례적 행동은 그들에게 장기적이지 않고 단지 일시적 안정만 가져다주기 때문이다. 그들이 실수로 부엌의 가스렌지를 켜놓고 나가지 않을까 걱정한다면, 그들이 할 수 있는 최선의 행동은 집을 나서기 전에 꺼져 있는지 확인하는 것이다. 그들에게 관심을 기울이지 않은 버너가 고열로 가열돼 집이 불타는 무시무시한 생각이 반복해서 떠오른다면, 그들은 버너가 꺼져있는지 확인하는데 급급할 것이다. 그들의 공포는 매우 강렬하므로 가스렌지 손잡이를 한 번 보는 것만으로는 부족하다. 자신이 생각하는 정도로 만져보아야 하고 확인해야만 직성이 풀린다.

이런 상황에서, 어떤 환자들은 불안을 줄이기 위한 방법으로 특정한 형태의 행동을 개발한다. 예를 들면, 속으로 숫자를 세면서 버너의 손잡이를 각각 3-5번씩 만질 수도 있다. 그런 일이 정확하게 이루어지면 그들은 집을 떠나도 될 만큼의 안정감을 느끼게 된다. 그러나 그들이 집을 나서려 준비하는 다음 순간 그들은 이런 동일한 양상의 행동을, 또다시 준비하는 다음 순간에는 이런 동일한 양상의 행동을 또다시 반복해야만 한다.

두 살 된 아이의 아버지가 있었다. 그는 가족들의 저녁식사를 위해 식탁을 차리기 위해 일하고 있다. 그런데 주방의 식탁 앞에 식기를 놓던 그는 갑자기 아들을 죽이고 싶은 충동을 경험하게 된다. 이런 충동은 그를 무섭게 했고 시간이 지나면서 이런 충동이 자주 일어나게 되었다. 그래서 그는 견딜 수 없는 두려움을 끝내버릴 특별한 압박을 고안하게 된다.

실제 그는 강박적인 충동이 일어났을 때 하던 행동을 반복하면, 그는 강박사고를 지울 수 있었다. 그래서 그런 충동이 식탁을 차리는 동안 일어나면, 그는 식기들을 모우고, 집 밖으로 걸어나갔다가, 다시 들어오고는, 다시 조심스럽게 식탁을 차린다. 그리고 그는 이런 행동을 충동이 사라질 때까지 반복한다.

그리고 나서야 그는 “그러한 걱정은 실현될 수 없어, 오래하면 나는 그것을 지웠으니까” 라며, 안도의 한숨을 내쉬었다. 강박사고는 되살아 날 때마다 자신의 불안과 죄책감을 없애고 충동을 취소하기 위해 동일하게 행동하게 될 것이다. 이런 두 가지 사례에서 우리는 다음의 사실을 발견하게 된다. 하나는 강박사고로 유발되는 공포, 부끄러움, 죄책감은 그것을 경험하는 사람으로 하여금 상처를 입게 만들어 필사적으로 안정을 되찾게 만든다는 사실이다. 다른 하나는 강박적이고 의례적 행동은 비록 짧은 기간이지만 안정감을 찾게 해주고 상대적인 편안함을 준다. 강박 행동으로 그러한 안정은 이 안정감을 다시 경험하기 위해 강박적인 행동을 반복적으로 사용하도록 동기를 부여한다. 그러나 그것이 오래 지속되는 궁극적 해결책은 아닌데, 이는 곧바로 강박 사고로 되살아나고, 그리고 전체 과정을 반복해야 하기 때문이다.

5. 의례적 행동의 순서

강박증 환자들의 의례적 행동은 대개 특정한 순서와 관계된다. 강박사고로 인한 고통을 줄이기 위해 전형적으로 강박적 행동을 어떤 의례적인 방식으로 행하게 된다. 집을 떠날 때 어떤 안전에 대한 주의를 잊어버릴까 걱정하며 확인하는 사람들은 이러한 의례적 행위를 순서대로 함으로써 강박사고로부터 고통을 감소하려 노력할 것이다.

예를 들면, 이 경우 환자는 집의 북동쪽 구석에서 부엌까지 집의 모든 창문을 확인한다. 그는 매번 시계방향이나 어떤 정해진 순서대로 진행한다. 그는 냉장고의 문을 눌러보고, 토스트기의 코드를 뽑아두고, 손으로 전기 콘센트와 모든 가스렌지와 오븐의 손잡이를 만져본다. 그는 열쇠를 주머니에서 꺼내 왼손에 쥔다. 그는 정문을 나선 다음 손에 있는 열쇠로 문을 닫고 잠그기 전에 확인해야만 한다. 그 다음 열쇠를 열쇠구멍에 꽂고는 문을 세 번 잠궜다 열었다 하면서 열쇠가 걸리는 소리를 들어야 한다.

강박증에서 더욱 심각한 증상은 씻는 환자들이다. 그들은 샤워하지 않으면 안 된다는 것을 느낄 수도 있다. 그러나 그들은 단지 자주 오래 샤워하는 것은 아니다. 만일 그들이 마룻바닥의 오물에 오염되었다고 느낀다면, 그들은 제일 먼저 머리부터 씻고 체계적으로 아래부터 다리까지 내려올 것이다. 이는 마룻바닥에서 가까운 발로부터 몸의 다른 부위로 오물이 퍼지는 것을 막기 위한 것이다. 반면 그들이 대소변에 오염되었다고 느낀다면, 그들은 머리, 팔, 가슴부터 씻기 시작해 발과 다리를 거쳐 성기와 항문 주위를 마지막까지 남겨둘 것이다. 마찬가지로 손을 씻는 경우에도 특별한 절차가 있다.

이런 것에는 각각 손가락을 낱개로 특정한 수만큼 씻고, 손톱 밑과 손가락 사이를 문지르는 것 등이 포함된다. 효과를 높이기 위해 이런 행동의 의례적 과정은 방해받지 않고 진행될 필요도 있다. 만일 누군가 그 과정을 방해하거나 과정 중 어떤 단계를 마쳤는지 잊어버리면, 전체 의례적 행동을 반복해야 한다.

대부분의 사람들과는 달리, 강박장애 환자들은 자신의 손을 한 번 씻거나 문을 한 번 확인해서는 안정감을 느끼지 못한다. 예를 들어, 해변을 산책하던 여자는 다리미의 플러그를 뽑았는지 의심하기 시작하면 확인하기 위해 대개 집으로 돌아간다. 그녀는 방으로 들어서 이미 플러그가 소켓에서 뽑혀있는 것을 알아차리고는 안도감을 느낀다. 문을 나서 두 걸음을 떼었을 때, 그녀는 자신의 기억력을 의심하고 두 번째 확인을 위해 돌아간다. 심한 경우, 그런 행동을 수시간 반복할 수도 있다. 강박 사고는 강박장애 환자들의 마음에 하루에도 여러 번 떠오르므로, 그녀의 생활은 오래 걸리고 정교해야 하는 의례적 행동으로 인해 많은 시간을 소비하게 된다.

6. 강박행동에 대한 저항

강박증 환자들은 강박적으로 행동하지 않기 위해 저항한다. 의례적 행동이 짧고 일상적인 생활을 방해하지 않는다면, 많은 사람들은 단순히 그것을 견뎌낼 것이다. 예를 들어, 사람들은 집을 나서기 전 필요한 물건을 소지했는지 확인한다. 안경, 열쇠, 화장품, 필요하다고 느끼는 다른 물건이 서류가방이나 지갑에 들어있는지 확인하는 것이다.

일반인들은 이런 확인이 한 번으로 충분하지만 강박증 환자들은 한 번 확인하는 것으로 충분하지 않다. 그들은 아마 두세 번, 아니 그 이상을 확인해야 한다. 이때 다섯 번 이상 확인하지 않고 세 번 정도로 그친다면, 그 정도의 증상은 다소 귀찮지만 주변 사람을 힘들게 할 정도는 아니다. 다만 확인하는 강도나 정도에서 다른 차이점을 보일 수 있는데, 단순한 확인이 아니라 무슨 일이 일어날 것처럼 강박적으로 확인하는 것이다. 이런 행동은 주변 사람들에게 불안을 유발하게 될 것이다.

이런 증상의 심각함이 바로 주변 사람들을 매우 힘들게 한다. 그런 행동들은 사람을 매우 고통스럽게 만들어, 일부 강박증 환자들은 그런 행동을 모두 그만두기 원한다. 그들은 이런 행동의 중단을 위하여 무던히도 노력한다. 심지어 씻는 행위의 환자들은 끊임없이 씻다보면 피가 날 정도로 손을 씻는다.

강박 사고의 중단은 가능한가. 강박 사고의 중단은 분명히 견딜 수 없는 일이므로, 다르게 방어적으로 행동하려고 한다. 즉 씻지 않기 위해 아무 것도 만지지 않으려는 것이다. 그런 행동이 힘들다면, 그들은 그런 의례적인 행동을 그만두어야 한다. 물론 그들은 의례적으로 행동하지 않기 위해 모든 일상 활동을 그만둘 수도 있다. 예를 들어 반복해서 씻는 사람은 ‘사체의 오물’에 오염되는 것을 두려워해서 끝없이 씻는다. 그런 의식이 너무나 고통스러워 마침내 절대로 침대를 떠나지 않는다. 그렇다고 모든 그들의 불안이 해소되는 것이 아닐 것이다. 그것은 행동이 아니라 생각적인 것, 즉 심리적인 것에 기초되어 있기 때문이다.

이는 그들에게는 생각이 행동을 일으키는 원인이므로 생각의 전환을 이루어야 한다. 다시 말해 심리적으로 편안할 수 있는 정도의 정리를 해 두어야 반복적으로 행동하지 않을 것이다. 이런 현상은 강박적인 꿈으로 입증되는데, 강박적인 꿈은 대개 꿈의 원리에서 동일하게 나타나는 꿈이다. 그러나 이런 꿈은 아직 심리적으로 정리되지 않았음을 시사하는 것이다. 그래서 당사자는 그런 사건이나 꿈에 대하여 심리적으로 정리하면 다시는 그런 꿈을 꾸지 않는다.

7. 의례적 행동을 위한 도움자

의례적 행동을 하는 환자들은 대개 도움을 줄 사람을 필요로 한다. 오래도록 심각한 강박장애를 갖는 환자들은 그들의 안정을 찾는데 도와줄 다른 사람을 찾고 있다. 일부 환자들은 직접적인 언어적인 위안을 바랄 수도 있다.

29세의 이혼녀인 여성 환자가 있다. 그녀는 아들이 아픈데도 필요 적절한 시기에 의사에게 데리고 가지 않아 어쩌면 아들이 죽을 수도 있다는 강박적인 사고를 갖고 있다.

이런 공포로 인해, 그녀는 아들의 체온을 반복적으로 측정하고 아들의 모든 움직임을 관찰해서 질병의 초기 증상을 찾아내려고 했다. 가벼운 기침에도 그녀는 안심하기 위해 소아과 의사에게 전화했다. 그런 전화 걸기는 일시적으로 그녀의 불안을 평정했으나 수 시간 이내에 그녀는 새로운 걱정으로 다시 의사에게 전화했다. 그녀는 아들이 세탁 세제, 식기 세제, 또는 충분히 헹구지 않은 접시를 만지지 않았는지를 걱정해 매일 독극물 관리 센터에 전화하곤 했다. 그녀는 아들의 안전에 대해 자신이 바른 결정을 내릴 수 없다고 생각해서, 다른 사람의 지침을 구했다. 그런 위안의 추구는 의례의 한 형태이며, 모든 의례와 마찬가지로 강박적인 걱정을 줄이기 위해 고안된 것이다.

강박증 환자들이 자신의 증상 형태에 다른 사람들을 관여시키는 다른 방법은 다른 사람들이 의례적으로 행동하는 것을 돕거나 자기 앞에서 의례적으로 행동하도록 하는 것이다. 예를 들면, 씻는 사람들은 종종 자신의 배우자나 아이들을 문과 창문을 확인할 책임을 할당한다. 일단 책임을 위임하고 나면, 그들은 상대적으로 그런 강박사고로부터 자유로워진다.

17세의 소년이 있다. 그는 문과 창문이 잠겨 있는지, 냉장고의 특정한 품목의 위치, 책의 위치, 편평한 표면을 가진 모든 물건을 포함해 집안의 많은 물건을 확인해야 했다. 이런 일을 혼자 할 경우 너무나 고통스러웠으므로, 그는 어머니에게 같이 할 것을 요구했다. 이런 방식으로 그는 모든 임무를 각각 확실히 완수할 수 있었다. 일부 씻는 사람들은 가족들에게 자신이 손을 몇번 씻었는지 세도록 요구한다. 만일 어떤 사람이 연속으로 마흔 번을 씻어야 한다고 생각하고, 만일 그 수를 잊어버릴 경우 다시 씻어야 한다면 정확도는 필수적이기에 가족들에게 수를 세서 그 임무가 완벽하게 이루어지도록 요구할 것이다.

8. 결론: 증상 알아야 강박증 치료 가능

지금까지 우리는 강박증의 진단을 위한 기초적 증상에 대하여 기술했다. 이는 강박증의 정확한 진단을 위해 환자의 상태와 증상을 이해하는 것이 필요했다는 점에 주목하여 고찰한 것이다. 몇 가지 증상을 상세히 기술하면서, 다음과 같은 보완적인 작업을 시도하였다.

불안과 걱정에서는 그들이 불안과 걱정으로 긴장하며 편안하지 못하고 있다는 점에 주목했다. 그들이 긴장을 늦추지 못하는 경직된 심리적 상태는 불안하기 때문인데, 그 불안은 그들의 행위에 만족하지 못하는 것들이므로 반드시 어떤 행동을 취해야만 한다는 특정한 증상을 유발시키고 있다는 점에서였다. 여기에는 미래와 관련된 불안, 불안한 상상의 확대, 그리고 강박증에서 불안과 관련된 다른 증상 등이 함께 다루어졌다.

불합리한 강박 사고는 강박 사고가 매우 논리적인 측면이 있거나 전혀 그렇지 않은 점이 중요시되었다. 그들의 생각이 대개 현학적임을 주장하지만, 매우 논리적이지 못한 강박 사고의 불합리성이 있었다. 그들은 물론 이런 불합리성을 알고 있을 뿐 아니라 그들의 강박 사고에 실제로 별 의미가 없다는 데 동의한다는 점이 흥미롭다. 이런 점을 고려하면서도 강박증을 더 잘 이해하기 위해서는 강박 사고의 불합리성을 위해 중단하기 어려운 불합리한 사고, 불합리한 사고의 지속성 등이 추가적으로 다루어졌다.

강박 사고의 역설은 강박 사고를 중단하려 하면 더 지속되는 현상이었다. 그들은 강박적 사고를 하지 않으려 저항하지만, 그런 행동은 단지 강박사고를 더 악화시킬 뿐이었다. 물론 그들은 강박적인 사고나 이미지는 많은 고통과 공포를 동반하므로 이를 해소하려고 노력하지만 그런 생각과 싸우는 상황은 오히려 생각의 지속을 부추기는 꼴이었다. 강박사고를 해소하려고 노력하면 오히려 더 지속시키는 결과로 이어지는 현상이 바로 강박증의 역설이었다.

강박 의식행위의 일시성에서는 강박 의례적 행동은 그들에게 장기적이지 않고 단지 일시적인 안정만 가져다주기 때문이라는 점이 지적되었다. 그들이 실수로 부엌의 가스렌지를 켜놓고 나가지 않을까 걱정한다면, 그들이 할 수 있는 최선의 행동은 집을 나서기 전에 꺼져 있는지를 확인하는 것을 예로 들었다. 그들이 관심을 기울이지 않은 버너가 고열로 가열되어 집이 불타는 무시무시한 생각이 반복적으로 떠오른다면, 그들은 버너가 꺼져있는지 확인하는데 매우 급급할 것이기 때문이다. 그들의 공포는 그들의 마음에서 매우 강렬하므로 가스렌지 손잡이를 한 번 보는 것만으로는 부족하다. 자신이 생각하는 정도로 만져보아야 하고 확인해야만 직성이 풀린다.

의례적 행동의 순서에서는 강박사고로 인한 고통을 줄이기 위해 전형적으로 강박적인 행동을 어떤 의례적인 방식으로 행하게 된다는 점에 주목했다. 집을 떠날 때 어떤 안전에 대한 주의를 잊어버릴까봐 걱정하며 확인하는 사람들은 이러한 의례적인 행위를 순서대로 함으로써 강박사고로부터의 고통을 감소하려고 노력할 것이기 때문이다.

이런 경우 환자는 집의 북동쪽 구석에서부터 시작해 부엌까지 집의 모든 창문을 확인한다는 것을 예로 들었다. 그는 매번 시계방향으로 즉 어떤 정해진 순서대로 진행하고, 냉장고의 문을 눌러보고, 토스트기의 코드를 뽑아두고, 손으로 전기 콘센트와 모든 가스렌지와 오븐의 손잡이를 만져보고, 열쇠를 주머니에서 꺼내어 왼손에 쥔 다음 정문을 나선 다음에는 손에 있는 열쇠로 문을 닫고 잠그기 전에 확인해야만 하고 난 다음에야 비로소 열쇠를 열쇠구멍에 꽂고는 문을 세 번 잠궜다 열었다 하면서 열쇠가 걸리는 소리를 들어야 할 것이기 때문이다.

강박행동에 대한 저항에서는 강박증 환자들이 강박적으로 행동하지 않기 위해서 저항한다는 점에 주목했다. 의례적 행동이 짧고 일상 적인 생활을 방해하지 않는다면, 많은 사람들은 단순히 그것을 견디어낼 것이기 때문이다. 여기에는 집을 나서기 전에 필요한 물건을 소지했는지를 확인하는 것으로 안경, 열쇠, 화장품, 필요하다고 느끼는 다른 물건이 서류가방이나 지갑에 들어있는지 확인한다는 점을 예로 들었다.

의례적 행동을 위한 도움자에서는의례적 행동을 하는 환자들은 대개 도움을 줄 사람을 필요로 한다는 점에 주목했다. 실제로 오래도록 심각한 강박장애를 갖는 환자들은 그들의 안정을 찾는데 도와줄 다른 사람을 찾고 있다는 점에서다. 일부 환자들은 직접적인 언어적인 위안을 바랄 수도 있다.

이런 것은 모두 강박증이 몇 가지 특이한 상태를 포함한다는 것으로, 대개 강박 사고와 전반적인 걱정에 관한 것, 강박 사고와 강박행동을 경험하는 문제들에 대하여 고찰한 것이다. 물론 이는 모든 강박증 환자들에게 경험되는 것은 아니지만 환자에 따라 상당히 많은 부분이 해당되기도 한다. 그러나 이런 증상을 알고 있는 것이 강박증 진단을 위한 기초적 자료임은 두말할 필요가 없다.