피하지 않고 공포스러운 상황에 직면해 보는 행동치료

▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).

제36장 사회공포증의 행동치료(1)

사회공포증의 치료는 전문가에 의한 치료를 의미한다. 치료의 원리 측면에서 일반적 치료와 전문 치료로 구분할 수 있지만, 과학적 방법을 통해 체계적으로 시도되어야 한다. 최근 연구에 의하면 사회공포증을 위해 특별히 고안된 치료적 접근이 효과가 있다는 것이 입증되고 있다. 이런 치료에는 약물치료와 상담치료로 대별되지만, 여기서의 행동치료는 상담치료에 해당한다.

1. 상황의 직면

행동치료에서 상황의 직면은 불안을 극복하는 좋은 방법 중 하나이다. 공포증 환자는 두려워하는 상황을 회피하지 말고, 오히려 반복적으로 직면해야 한다. 그들의 두려움은 특성상 경험에 문제에 귀착되기 때문이다. 그들은 두려움을 느끼는 것에 경험이 부족하다. 실제 그들은 두려운 상황에 부딪쳐 “내가 느끼는 것만큼 불안하지는 않구나!” 또는 “내가 두려워하는 일이 정말 일어나지는 않는구나!”를 직접 느끼기 전까지, 생각만으로는 불안이 없어지지 않는다.

이런 점에서 환자는 불안을 느끼는 상황을 더 이상 회피하지 않고 직면하는 것이 중요하다. 불안한 상황에 반복해 머무르게 됨에 따라 환자는 두려워하는 일이 일어나지 않는다는 것을 경험하게 되고, 상황이 위험한 것이 아님을 배우게 된다는 점에서다. 이런 상황에 대한 직면 방법은 불안 습관을 해소하는 데도 도움이 된다. 예를 들어, 자전거 타는 법을 배우는 것을 생각해 보자. 자전거를 잘 타기 위해서는 자전거 타는 요령을 알고 직접 타보아야 한다. 마찬가지로, 잘못된 자동적 생각을 적절한 생각으로 바꾸는 것만으로 사회공포증으로부터 완전히 자유로울 수 없다. 두려운 상황에 직접 직면하면서 자신이 두려워하는 일들이 일어나지 않는다는 것을 체험해야 한다. 두려운 상황의 직면은 사회공포증 환자들에게 몇 가지 점에서 유익하다.

첫째로 상황의 직면은 자신이 가진 부적응적인 자동적 생각들이 적절한지 확인하게 해 준다. 사회공포증 환자들은 사회적 상황에서 부적응적인 자동적 생각을 적절한 생각으로 바꿈으로써 자신이 두려워하는 일이 일어나지 않을 것으로 생각할 수 있다. 그러나 많은 경우 그들은 혹시나 하는 생각 때문에 여전히 두려운 일이 일어날까 불안해진다. 이때 두려워하는 일이 일어나지 않는가를 검증하기 위해, 그들은 실제 두려워하는 상황에 직면해야 한다.

둘째로 두려운 상황에 반복해서 직면하는 것은 그 자체만으로 불안을 감소시키고 사회적 상황에 대처하는 능력을 향상시키는데 도움이 된다. 사회공포증 환자들은 두려워하는 사회적 상황을 직면하기보다는 대부분 피하려고 한다. 이렇게 반복적으로 회피하면 그들은 그런 상황에서 견디고 대처할 수 있는 능력을 배울 기회도 잃게 되고, 점점 사회적 기술이 부족한 환자들이 되어간다. 환자들 중에는 전에도 두려운 상황에 자주 접해봤지만 전혀 나아지지 않고 점점 심해지더라고 말하는 경우도 있다. 이런 환자들은 충분한 시간 동안 두려운 상황에 머물지 않았거나 잘못된 방법으로 그 상황에 머무름으로써 더 불안해진 경우로 볼 수 있기에 불안해도 충분한 시간 동안 그 상황에 머물러야 한다.

상황에의 직면 훈련은 일정한 요령이 필요하며, 특히 점진적이고 체계적으로 시도해야 한다. 처음부터 자전거를 잘 탈 수 있는가? 처음에는 누구나 매우 서툴지만 힘들다고 자전거 타기를 포기한다면, 절대 자전거 타는 법을 배울 수 없을 것이다. 그래서 조금은 어렵더라도 포기하지 말고 더 노력을 해야 한다. 처음에 조금 힘들어도 요령을 익히고 조금씩 단계적으로 노력하면, 어느 순간 자기도 모르게 잘 탈 수 있기 때문이다.

이와 같이 두려운 상황에 대한 직면 훈련도 마찬가지이다. 처음에 조금 어렵지만 조금씩 단계적으로 노력하다 보면, 사회적인 상황에서 편안해지고 능숙해질 것이다. 이런 것은 사회공포증에서 벗어나려면 오랫동안 피해 왔던 상황들에 직면하는 위험을 무릅쓰고, 두려워하는 상황에 직면하는 불편감을 감수해야 함을 의미한다. 그래서 그들은 있을 수 있는 퇴보에도 불구하고, 직면을 충분히 오래도록 일관성 있게 계속해야 한다. 이런 점을 고려하여 다음의 몇 가지는 실제적인 직면의 훈련하는데 도움이 될 것이다.

1) 직면 준비

환자는 두려운 사회적 상황에 직면하기 전, 과제를 설정해야 한다. 일단 과제가 결정되면 그 상황에 직면할 때를 상상해서 떠오르는 자동적인 생각을 찾아내고 적절한 생각으로 바꾸어야 한다. 또 사회적인 상황에서 불안을 줄이기 위해 자주 취하는 안전행동들을 생각해야 한다. 그런 안전행동이 불안이나 두려움을 감소시키는데 도움이 되지 않는다는 것을 느끼게 되면 두려운 상황에 직면할 준비가 충분히 된 셈이다.

(1) 직면 과제의 선정

직면 과제에서는 1차로 직면할 상황을 결정해야 한다. 사회공포증 환자들은 다양한 사회적 상황에서 불안을 느끼지만, 그 중 자신에게 시급하고 중요한 상황이 있다. 예를 들어 발표하기, 낯선 환자들과 얘기하기, 이성과 데이트하기 등이다. 직면할 상황을 설정했으면, 구체적이고 세분화된 단계를 설정해야 한다. ‘다른 환자들 앞에서 얘기하기’라는 상황을 직면 상황으로 설정했다고 하자. 다음에는 직면 단계표를 사용하여 이런 상황에서 불안을 적게 유발하는 상황부터 많은 불안을 유발하는 상황을 차례대로 기록한다. 이렇게 상황을 단계적으로 세분해 놓으면 단계적이고 점진적인 직면 훈련을 할 수 있을 뿐 아니라, 특정한 단계에서 어려움이 생기면 그 이전의 단계로 돌아가서 다시 시작해 볼 수 있다.

위 두 과정을 통해 직면할 과제를 선정해야 한다. 직면 과제는 구체적이고 특정적이며 행동적인 용어로 설정해야 한다. ‘이성에게 얘기하기’보다는 ‘더 알고 싶은 이성에게 다섯 가지 질문하기’ 등으로 정해야 한다. 처음 직면할 과제를 설정할 때는 보통 가장 불안을 적게 일으키는 상황을 설정해야 한다. 이는 점진적으로 두려운 상황에 직면하는 것이 직면에서 중요하기 때문이다. 처음에 너무 어려운 상황부터 직면하면 실패하기 쉽고 위축되어 다시 두려운 상황에 직면할 용기를 잃어버린다. 이것은 직면도 단계적으로 시도하면 더 효과적이라는 것을 의미한다.

(2) 자동적 생각과 안전행동

직면 과제를 시도할 때는 과제를 시도하는 자신을 상상해야 한다. 자신이 그 상황 속에서 보일 행동이나 생리적 반응, 자동적인 생각 등에 대해 생생하게 상상할 수 있을 때까지 몇 분간 조용히 생각해야 한다. 이때 시각적 심상을 떠올리면서 상상해야 한다. 자신이 두려운 상황에 처해 있다고 상상하고 그 모습을 떠올려야 한다. 그러면 그 상황에 있을 때 어떤 생각이 떠오르는가? 이때 자신에게 일어나는 자동적인 생각에 초점을 맞출 수 있다. 또 각각의 자동적인 생각에 대해 논박을 거쳐 적절한 생각으로 바꾸어 보고, 이런 생각들을 직접 기록해보면 도움이 된다.

그리고 이렇게 바꾼 적절한 생각을 확신해야 한다. 이런 상황에서 불안을 줄이기 위해서 취해왔던 안전행동들을 생각하여 기록해 보아야 한다. 그리고 안전행동을 적극적으로 행하지 않고 상황에 직면할 계획을 세워야 한다. 이때 안전행동은 자신이 시도하는 일을 방해하고 불안을 가중시킨다는 것을 잊지 말아야 한다.

안전행동은 사회적인 상황에서 다른 환자들이 자신을 부정적으로 평가하는 것을 줄이거나 두려운 결과의 유발을 막기 위한 행동들이다. 예를 들어, 발표하는 상황에서 얼굴 근육이 떨리거나 목소리가 떨리는 것을 두려워할 경우 불안을 감추기 위해 고개를 숙이거나, 손을 얼굴 쪽으로 올려 가리거나, 목소리가 떨리는지 계속 체크하거나, 빨리 끝내는 등의 안전행동을 한다. 또 사람들 앞에서 얼굴이 붉어지는 것을 두려워하는 경우 불안을 감추기 위해 손으로 얼굴을 가리거나, 시선접촉을 피하거나, 시선을 끌지 않도록 노력하거나, 말을 적게 하는 등의 안전행동을 한다.

종종 특정한 안전행동은 두려워하는 결과와 관련되어 있다. 예를 들어, 말하면서 중간에 잠시라도 중단하면 다른 사람들이 자신을 불안한 사람으로 볼 것이라고 두려워하는 환자는, 말할 내용을 미리 상세히 암송할 것이고 말을 매우 빨리할 것이다. 음료를 마시면서 손이 떨릴지도 모른다고 두려워하는 환자는 컵을 힘주어 꽉 잡을 것이다. 그런데 이런 행동들은 종종 다음과 같은 문제들을 유발시킨다.

첫째로 이런 안전행동들은 두려워하는 신체감각을 증폭시킨다. 자신이 어떻게 하고 있는지를 모니터하는 안전행동들은 자기에게 주의를 쏠리게 만든다. 이렇게 되면 자신의 신체감각에 예민해지고, 이런 신체 감각들이 훨씬 더 증폭되어 지각된다.

둘째로 잘못된 인식을 유발시킨다. 사회공포증 환자들은 사회적인 상황에 직면할 때 자신이 두려워하는 일이 일어나지 않으면, 그런 일이 일어나지 않을 것 같다고 생각하기보다는 자신이 안전행동을 취해서 두려운 일이 일어나지 않았다고 생각하게 된다. 그렇게 함으로써 그들은 두려운 일에 대한 잘못된 믿음을 계속 유지시키고, 반박할 기회를 잃게 되어 불안이 유지된다.

셋째로 안전행동은 상대방으로부터 부정적인 반응을 유발할 수 있다. 사회공포증 환자들은 흔히 자신의 불안을 감추기 위해서 얘기하는 상대방을 쳐다보지 않거나 되도록 말을 적게 하는 안전행동을 한다. 그렇게 하면서도 그들은 상대방이 자신에게 관심이 없어서 그런 행동을 한다고 오해하고는 그들에게 덜 호의적으로 대하게 된다.

넷째로 안전행동은 행동의 수행을 방해한다. 안전행동은 자기 쪽으로 주의를 향하게 만든다. 이것은 자신이 어떤 행동과 말을 하는지를 검토하게 된다는 점에서다. 이렇게 되면 사회적인 상황에서 해야 될 일, 예를 들면 말하는 내용에 집중하지 못하게 되어 할 일을 잘 못하게 된다. 그렇다면 어떻게 자신의 안전행동을 찾을 수 있을까? 그들은 사회적인 상황에서 불안이나 두려움을 줄이기 위해 다음과 같은 질문을 통해서 자신의 안전행동을 찾아낼 수 있다.

이런 질문들은 다음과 같다. -두려운 일이 일어나고 있다고 생각했을 때 그것을 막기 위해 어떤 일을 했는가? -불안하게 느낄 때 자신이 생각하기에 일어날 수 있는 최악의 일은 어떤 일인가? 그런 일이 일어나는 것을 막기 위해 어떻게 했는가? -안전행동을 행하지 않았다면, 자신이 보기에 두려운 사건이 얼마나 많이 일어났을까? -자신이 덜 불안하게 보이거나 자신의 사회불안 문제를 숨기기 위해 자신은 어떤 일을 하는가? -자신에게 주의가 쏠리는 것을 막기 위해 어떤 일을 하는가? 등이다.

2) 두려운 상황의 직면

지금까지의 연습으로, 환자는 성공적으로 대처할 준비가 되었다. 이제 인지치료에서 안전행동을 실험할 때이다. 안전행동 실험의 목적은 안전행동을 취하지 않으면, 어떤 일이 일어나는지를 확인하는 데 있다. 이것은 ‘안전행동을 취하지 않았을 때 두려운 일이 일어날 것’이라는 부정적인 자동적 생각이 적절한지 직접 확인하는 것이다. 실제로 직면할 때는 안전행동을 적극적으로 멈추고, 자신에게 집중하기보다는 말의 내용이나 과제에 집중해야 한다.

안전행동을 적극적으로 행하지 않기 위해서 환자는 안전행동을 취하지 않으면 어떤 효과가 있는지를 파악해야 한다. 이를 위해 그들은 두려운 상황에 직면했을 때 평소대로 안전행동을 취하면서 상황에 직면해 보고, 반대로 안전행동을 적극적으로 취하지 않고 두려운 상황에 접해 볼 수 있다. 이렇게 두 가지 조건 하에서 두려운 상황에 접해 보면, 안전행동을 했을 때와 시도하지 않았을 때 어떤 일이 일어나는지를 분명하게 알 수 있다. 이런 것들을 정상적으로 시도하기 위해서 환자는 우선 설정한 대인관계 상황과 관련되어 있는 부정적인 자동적인 생각과 그때의 안전행동을 파악해야 한다.

첫째로 머리에 떠오르는 생각을 파악해야 한다. 두려운 상황에 접했을 때 머릿속에 떠오르는 생각을 파악하는 것이다. 또한 두려운 상황에서 두려운 일이 일어나는 것을 막기 위해 지금까지 해왔던 안전행동을 찾아내냐 한다. 이를 위해서는 다음과 같은 질문이 도움이 된다. ‘불안하게 느낄 때, 자신이 생각하기에 일어날 수 있는 두려운 일(최악의 것)은 무엇인가?’, ‘그런 일이 일어나는 것을 막기 위해 자신은 어떤 일을 하는가?’

둘째로 안전행동과 불안의 관계를 인식해야 한다. 환자는 자신의 안전행동이 어떻게 불안을 증폭시키고 부정적인 자동적인 생각을 계속 유지해서 고칠 수 없게 만드는지를 충분히 이해해야 한다. 안전행동들은 수행을 방해하고 어떤 면에서는 더 눈에 띄게 만들며 신체적 증상을 증폭시키므로 그들은 이런 안전행동을 실험해 보는 목적을 이해해야 한다.

셋째로 과제에 주의를 기울여야 한다. 환자는 안전행동을 취하지 않고 외적인 것, 즉 말하는 내용이나 과제에 주의를 돌려야 한다. 그들은 두려운 사회적인 상황에 직면해 보면서 안전행동 실험할 때 유의해야 할 점들이 있다. 무엇보다 충분한 시간 동안(적어도 5분 이상) 그 상황에 머무르면서 어떤 일이 일어나는지를 검증해 보아야 한다. 짧은 시간 동안 상황에 머무르는 것은 지금껏 취해온 안전행동이며 오히려 불안이 증가되는 경우도 많다. 또한 안전행동을 취하지 않았을 때 자신의 불안이 감소되는지를 알아본다는 생각보다는, 무슨 일이 일어나는지를 시험해 본다는 마음으로 임해야 한다. 그리고 불안하게 보이지 않으려거나 수행을 향상시키기 위한 행동들을 적극적으로 취하지 않도록 해야 한다.

넷째로 새로운 경험을 해야 한다. 환자는 안전행동을 취하지 않고 두려운 상황에 직면해 본 다음, 자신이 두려워했던 일이 일어났는지를 검토해 보아야 한다. 이를 통해 ‘안전행동을 취하지 않으면 두려운 일이 일어날 것’이라는 생각이 적절한지를 직접 확인해 볼 수 있다. 또한 안전행동을 취하지 않았을 때와 안전행동을 했을 때의 차이점을 비교함으로써 안전행동이 불안에 어떤 영향을 미치고 있는지를 확인할 수 있을 것이다.

이런 안전행동 실험은 환자가 안전행동이 불안을 가중시킨다는 것을 인식하기 위한 것이다. 이런 실험을 통해 환자는 그것을 인식하게 될 것이다. 이런 확신이 생기게 되면 환자는 두려운 상황에 직면할 때 적극적으로 안전행동을 취하지 않도록 노력하게 된다는 점에서다. 직면 훈련에서 환자는 다음과 같은 긍정적인 생각을 하도록 노력해야 한다. ‘이렇게 조금씩 시도함으로써 원하는 것을 행할 수 있을 거야’, 심각한 일은 일어나지 않을 거야. 어떤 일이 일어나더라도 괜찮아‘, ’이번에 아주 잘할 필요는 없어. 다음에 좀더 잘하면 돼. 내가 불완전한 인간이라는 것을 인정하자. 할 수 있는 만큼만 하자.‘, ’계속 연습하다 보면 더 쉬워질 거야‘, ’불안은 지나가기 마련이야. 불안한 대로 할 수 있는 만큼만 하자‘ 등이다. 다음의 고려할 사항은 효과적인 직면을 위한 것이다.

[효과적인 직면을 위한 고려사항]
1. 위험을 가까이 감수하려는 마음가짐을 가져야 한다.
2. 어느 정도의 불편함을 감수하려는 마음가짐을 가져야 한다.
3. 자신의 속도대로 진행한다.
4. 직면 훈련 초기에 느낄 수 있는 강렬한 두려움에 대처하는 방법을 배운다. 복식호흡이나 긍정적인 자동적 생각이 도움이 된다.
5. 작은 성공이라도 자신에게 보상을 준다.
6. 직면 훈련 동안 예상되는 것을 알자.
7. 직면 훈련은 반복해야 한다.
8. 직면 훈련은 정규적으로 빈번하게 해야 한다. 적어도 일주일에 세 번은 해야 효과적이다.
9. 직면 훈련은 충분한 시간(보통30분) 동안 해야 한다.
10. 감정보다는 행동에 초점을 맞추어 자신이 어떻게 느꼈는지에 대해서보다는 어떤 일을 했는지를 평가한다.
11. 직면 훈련이 성공적이라면, 두려운 상황에서 자신이 일상적으로 하는 것을 넘어선 행동들을 시도해 볼 수 있다.
12. 일시적 퇴보를 예상하고 이를 다룰 수 있는 방법을 배운다.

3) 직면 평가

직면 평가는 직면 중에 일어난 일을 검토하고 그것을 학습하기 위한 것이다. 직면 훈련에서 환자는 실제로 예상한 자동적 생각이 떠올랐고, 그 생각에 잘 대처하여 불안을 적게 경험했다면 성공한 것이다. 한편 비록 예상한 자동적 생각이었지만 불안을 많이 경험했다면, 더 많은 노력이 필요할 것이다. 그렇다고 이것이 실패를 의미하는 것이 아니라, 더 노력해야 한다는 의미일 뿐이다. 이런 자동적인 생각에 대해 환자는 새로운 적절한 생각을 찾도록 노력해야 한다. 이때 예상치 못했던 자동적인 생각이 떠올랐다면 그 생각에 대한 대응책을 찾아보도록 해야 한다.

이렇게 노력하다 보면 환자는 직면의 훈련이 자신에게 어느 정도 효과를 거두고 있는지를 인식하는 수단이 된다. 이런 인식은 대개 이전의 상태와 비교할 때 점차 나아지고 있다는 느낌이 들면 된다. 그러나 단지 몇 번의 시도를 한 다음에 많은 효과를 기대한다면 바람직하지 않다. 일단은 1개월을 시도해 보고, 그 다음에는 3개월을 시도해야 한다. 3개월만 시도한다면 일차적 체질화에 성공한 것이다. 이제 그대로 계속해 나가면 되는데, 그 다음에는 6개월을 목표로 하고, 마지막으로 9개월을 목표로 하면 완전히 해방될 것이다. 다만 이런 체질화의 원리는 비단 좋지 않은 습관을 개선하기 위한 방법도 되지만, 좋은 습관을 들이기 위한 방법이 됨을 명심해두도록 하자.

2. 정리: 전문가에 의한 치료

지금까지 우리는 사회공포증의 행동치료에 대해서 기술했다. 사회공포증의 치료는 전문가에 의한 치료를 의미한다고 했다. 치료의 원리적 측면에서 일반적인 치료와 전문적인 치료로 구분할 수 있지만, 사회공포증의 치료는 과학적인 방법을 통해 체계적으로 시도되어야 했다. 최근의 연구에 의하면 사회공포증을 위해 특별히 고안된 치료적 접근이 효과가 있다는 것이 입증되고 있기 때문이다. 이런 치료에는 약물치료와 상담치료로 대별되지만, 여기서의 행동치료는 상담치료에 해당한다는 점에 초점을 두어 기술해야 했다.