특정 상황에서의 공포증 발병을 완화시키는 약물들

▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).

제31장 사회공포증의 치료와 약물

사회공포증의 약물치료는 주로 불안을 치료하는데 사용하는 약물들이다. 이런 특성 때문에 약물은 사회공포증만 뿐 아니라 다른 형태의 불안을 치료하기 위해서도 사용된다. 불안을 치료하는데 관심이 있는 연구자에게 처음으로 관심을 끈 약물들 중에는 베타-차단제로 알려진 베타 아드레날린 차단제가 있다. 이 약물들은 1960년대에 고혈압 치료제로 처음 소개되었지만, 베타-차단제는 여러 다른 목적으로 사용되었다. 다음은 그런 약물들에 관해 기술하기로 한다.

1. 베타-차단제

베타-차단제는 혈액의 아드레날린이라는 호르몬에 대한 베타-수용체를 차단한다. 베타-수용체는 일종의 교감신경계를 차단한다는 것으로 심장과 근육 등의 기관에 관여한다. 베타-차단제가 그 수용체로부터 아드레날린을 차단시킴으로써 호르몬이 심장을 두근거리게 하고, 손을 떨게 하는 등의 증상을 일어나지 못하게 만든다. 그런 점에서 이 약물은 사용 전 환자의 심장에 문제가 없는지 반드시 점검해야 한다. 베타블로커(beta- blockers)는 빠른 심장박동, 얼굴이 붉어지는 적면(赤面), 땀이 분비되는 발한(發汗) 등 불안증상을 감소시키는 약효를 지니고 있기 때문이다. 베타블로커는 특정한 수행불안의 치료에 효과적인 것으로 알려져 있으며, 원래 고혈압이나 가슴의 통증에 관여되는 협심증에 사용되는 약물이다.  

1) 베타-차단제의 효과

우리가 알고 있듯 아드레날린은 스트레스 상황에 작용한다. 아드레날린의 정상적인 역할은 치명적인 위험에 대처하기 위해서 준비시키는 방어적 반응이기 때문이다. 다시 말해 아드레날린은 우리가 위험한 위기상황에 처하거나 그 위험에서 싸우거나 도망침으로써 생명을 보존하는 반응을 활성화시키는 것이다. 이런 점에서 우리가 위험한 상황에 직면하면 아드레날린이 급격히 증가돼 공격에 맞서 싸우든지, 도망을 가거나 회피하는 등의 능력을 강화시킬 것이다.

그러나 대중 연설이나 무대에서 공연하는 등 더 일상적인 위험에서는 호르몬 효과가 때때로 도움이 되기보다 오히려 해가 되기도 한다. 이러한 상황에서 우리는 싸우고 도망가는 일을 선택할 수 없기 때문이다. 그러기에 이때 아드레날린의 효과는 우리에게 지금 직면하고 있는 일을 하는데 산만해지고, 당황하게 만드는 괴로운 증상을 일으키는 행위불안을 경험하게 만든다. 이때 치료자는 환자에게 아드레날린의 효과를 차단함으로써 이러한 행위에 대한 불안증상을 막을 수 있다. 그런 이유로 무대공포증 환자들에게서 흔히 보이는 불안증상에는 베타블로커의 사용이 효과적이다.

베타블로커의 약물은 어떤 행위의 1시간 전 베타-차단제를 1회 복용하면, 여러 행위가 일어나는 상황에서의 불안을 치료하는데 효과적이다. 이는 실험적인 연구에서 불안한 음악가, 볼링이나 사격 선수, 시험불안이 있는 학생들에게 도움이 된다는 것이 밝혀졌다. 그런가 하면 다른 연구에서 어떤 베타-차단제는 전반적인 사회공포증 환자들에게 매일 투여시켰을 때 효과적이지 않은 경우도 발견되었다. 이들이 두려워하는 것은 단지 공연 상황만이 아니라 대부분의 사회적 상황을 포함하기 때문이다. 이런 점을 고려하면 앞선 연구처럼 환자는 베타-차단제가 필요할 때만 복용하는 것이 아니라 자주 복용하였기 때문에 덜 효과적이었는지, 아니면 그 불안이 공연상황에만 나타나는 불안이 아니라 전반적인 사회상황에 대한 불안에는 덜 효과적이었는지에 대해서는 명확하지 않다.

2) 베타-차단제의 제한점

전반적 사회상황에 대한 두려움에 대해 베타-차단제는 공연 불안에서 필요할 때만 약을 복용하는 환자들의 경우에 가장 도움이 될 것이다. 베타-차단제는 작용시간이 수 시간에서 24시간까지를 포함한 여러 다른 특성을 갖고 있기 때문이다. 신체의 다른 기관에 분포하는 두 가지 다른 형태의 베타-차단제가 있는데, 어떤 베타-차단제는 심장을 두근거리는 것을 늦춰 주지만, 손 떨리는 것에는 상대적으로 거의 효과가 없는 베타-수용체에만 주로 작용을 한다. 인데랄(프로프라놀올)과 같은 다른 약은 두 가지 베타-수용체 집단에 강하게 영향을 준다. 공연불안에 대한 인데랄의 전형적인 용량은 행위 1시간 전에 20-40mg이다.

이런 효과에도 불구하고 베타-차단제는 일정한 제한점을 갖고 있다. 그 제한점이란 베타-차단제가 불안의 신체 증상은 감소시키지만, 두려워하는 생각을 감소시키는 데는 효과가 적다는 점이다. 그러면 떨림, 얼굴이 붉어짐, 가슴이 두근거림 등의 신체적 증상은 거의 없고 주로 두려운 생각으로만 구성되어 있는 사람에게는 불안한 상황에서 이런 약을 복용하여도 거의 효과는 없을 것이다. 그런 상황이 가끔 있을 때는 약의 복용으로 편리할 수 있지만, 모임에서 즉흥연설을 해 달라고 부탁을 받는 경우에서는 그 사용이 문제로 된다는 점에서다.

더욱이 환자가 베타-차단제를 매일 복용하면 그 효과는 없을 수도 있다. 또 심한 육체적인 운동이 필요한 환자의 경우에는 최대 수행능력을 억제시킬 수도 있다. 게다가 베타-차단제는 단지 경미한 정도의 불안만 있는 환자에게는 자연적으로 생기는 아드레날린이 집중하고, 감정을 표현하고, 영감을 얻는데 에너지를 쓰게 만들기 때문에 도움이 된다. 만약에 자연적으로 생기는 신경에너지가 환자에게 최선을 다하는데 적당한 정도라면, 베타-차단제를 복용하는 것이 실제로 행위의 질을 떨어뜨리기도 한다. 

3) 베타-차단제의 부작용

베타-차단제는 부작용이 있을 수 있다. 모든 약물이 부작용이 없지는 않지만, 베타-차단제의 부작용은 일반적으로 천식, 당뇨, 일부 심장질환 등에서 일어난다. 그래서 치료하기 전에 환자의 심전도(EKG)를 체크하지만, 임상의 경험에 의하면 베타-차단제는 보통 건강한 사람에게는 간혹 사용한다 해도 거의 부작용을 일으키지는 않는다. 이것이 베타-차단제가 다른 약에 비해서 좋은 점이라고 볼 수 있는 점이다. 그 중에서도 환자가 졸리지 않고, 정신적인 명확함이나 반응시간에 지장을 주지 않는다는 점이 좋다. 이는 베타-차단제가 신체적인 습관성이 없는 편이지만, 고통스러운 증상을 빨리 그리고 확실하게 제거할 수 있는 어떤 약이라도 환자에게 심리적인 의존을 유발시킬 수 있다는 점을 치료자가 인식해야 함을 의미한다.

물론 환자는 무대에 오르기 위해서 베타-차단제를 복용해야겠다는 필요성을 느낄 것이지만, 이런 류의 심리적 의존은 매일 규칙적으로 복용하는 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 차단제)같은 종류의 약물과 다르게 두려운 상황 직전에 필요할 때만 복용하는 베타-차단제 같은 약물에서 더 유발된다. 이런 점에서 일시적으로 사용하는 약물들은 대개 최선의 선택은 아니다. 다시 말해 불안한 연주자들이 베타-차단제를 사용하면 도덕적인 문제로 보는 것은 아니지만, 불안을 감소시켜 주는 약의 복용이 최선의 선택은 아니라고 보아야 할 것이다.

특히 젊은 연주자들에게 이런 약물들은 공연에 대한 불안을 정복하는 방법을 배우는 것에 대신할 수 없다. 그러고 보면 무대공포나 불안은 그들의 경험이 부족한 데서 기인하는 것으로 볼 수 있다. 이런 것은 그들이 무대에 대한 경험을 많이 해야만 하는 것이기도 하다. 그렇다고 해도 경험이 많거나 적은 연주자들에게도 인지행동치료 등의 비약물적 대체 해결을 먼저 고려해야 한다. 생각을 바꾸는 인지치료는 그들에게 치료가 끝난 뒤에도 장기간 불안을 극복할 수 있는 잠재력을 주기 때문이다. 베타-차단제는 골절된 다리가 나을 때까지 계속 활동하기 위해서 목발을 사용하듯이 대응기술을 개발하는 동안 일시적으로 사용하는 것이 가장 도움이 된다. 그러기에 베타-차단제를 사용할 것인지 아닌지의 문제는 연주자의 불안이나 공포가 얼마나 심한 상태인지의 정도와 그 문제를 해결하려는 장기 계획 등을 고려해서 의학적으로 결정해야 한다.

2. 프로프라놀올

프로프라놀올(propranolol)은 베타블로커, 즉 베타-차단제이다. 프로프라놀올은 약물에 의한 파킨슨병과 지연성 운동장애에는 큰 효과가 없지만, 리티움(lithium)이나 삼환계 항우울제에 의한 진전에는 도움이 될 수 있다. 이 약은 통상적으로 10-20mg을 1일 3-4회 정도 사용하는데, 이 정도의 용량은 고혈압강화제로 사용할 때보다 적은 양이다. 그러나 여전히 저혈압 및 맥박이 서서히 뛰는 서맥(徐脈)을 일으킬 위험이 있기에 심장기능이 좋지 않은 환자에게는 위험할 수 있다. 더욱이 이 약은 기관지천식이 있는 환자에게 사용할 수 없다는 점을 치료자는 유념해야 한다.  

1) 프로프라놀올의 효과

프로프라놀올은 베타-아드렐날린성 수용체 길항제이다. 이는 항정신병약물에 반응하지 않는 정신분열병 환자에게 12주간 사용했을 때 정신병적 증상이 현저하게 호전되는 것으로 알려져 있다. 프프라놀룰 1일 640mg이 티오리다진(thioridazine) 1일 400mg에 비해 양성 및 음성 증상에 효과적이라는 보고는 이를 뒷받침해준다. 그러나 프로프라놀올은 불안과 초조 등의 일반적인 증상만을 호전시킨다고 보고되는 등 대부분의 연구결과는 만족스럽지 못한 측면도 있다. 프로프라놀올은 할로페리돌(haloperidol)처럼 혈중 농도를 변화시키지는 않지만, 클로르프로마진과 티오리다진의 혈중농도를 증가시키기에 그 효과는 항정신병약물의 혈중농도 상승과 관계된다는 주장이다.

2) 프로프라놀올의 부작용

고용량의 클로르프로마진에 반응하지 않던 환자들이 프로프라놀올에 반응한다는 점 때문에 프로프라놀올은 좌불안석증이 경감되는 데서 기인한다는 주장도 있다. 다른 한 편에서는 고용량의 프로프라놀올이 항경련제로 작용하여 측두엽의 기능 이상을 억제함으로써 효과를 나타낸다는 주장도 있는데, 이 약물이 뇌손상 환자의 공격성을 감소시킨다는 보고들이 이를 뒷받침한다.

프로프라놀올의 부작용은 흔한 것이 피로감이다. 물론 프로프라놀올은 저혈압 등의 심혈관계 및 기관지 수축 등 호흡기계 부작용의 위험이 있다고 추정되는 약물은 아니다. 다만 이 약물을 지나치게 많이 복용하게 되면, 환자는 혈압과 맥박이 지나치게 낮아질 수 있다. 더 나아가 그보다는 흔하지 않지만 프로프라놀올은 우울증이나 발기불능이 일어나기도 한다. 그럼에도 불구하고 프로프라놀올은 난폭하거나 공격적인 환자 또는 뇌의 기질적인 질환이 있는 환자에게 1일 400mg까지 사용할 경우 효과적이라는 보고도 있다.
    
3. 단가아민 산화효소 억제제

단가아민 산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitor: MAOI) 또는 MAO억제제는 비전형적인 양상을 보이는 단극성 우울증에 효과적인 것으로 알려져 있다. MAO억제제는 화학구조에 따라 두 개의 계열군으로 나누어진다. 두 군은 모두 단가 아미노산의 활성을 억제하며, 그 결과 마치 삼환계 항우울제의 경우처럼 중추신경계 아미노산 신경전달물질의 작용을 강화시킨다는 점에서다. 특히 우울증 환자에서, 약물학적으로 유도된 단가 아미노산의 활성 감소는 환자의 기분과 임상증상이 호전되는 정도와 일치한다.

1) 단가아민 산화효소 억제제의 효과

MAO 억제제를 사회공포증 환자에게 적용시킨 연구결과는 매우 제한되어 있지만, 최근 들어 그에 따른 연구가 증가하는 추세에 있다. 원래 이 약은 우울증의 치료에 효과적임이 밝혀졌다. 어떤 우울증 환자에게는 이 약이 대인관계에서의 민감성을 감소시키는데 효과가 있다는 연구결과도 있다. 이것은 사회공포증에도 적용될 수 있다는 점에서 MAO는 사회공포증에 도움이 되는 약으로 처음으로 인정되었다. 이 약은 1950년 후반에 효과적인 항우울제로 알려졌지만, 영국에서는 1960년대에 여러 연구를 통해 공포증에 도움이 된다는 것을 알게 되었다.

이런 상황과는 달리 연구자들은 이 약의 사용에 대한 연구에서 특별히 사회공포증에만 관심을 두지는 않았다. 그들은 주요 우울증 환자들 중 비전형적인 감정적인 과도한 반응을 갖는 집단에서 다른 항울제보다 MAO에서 더 반응을 잘 한다는 것도 알게 되었다. 또 다른 연구들은 MAO억제제인 페넬진(phenelzine)이 특정한 불안을 감소시킨다고 보고하였지만, 이런 연구들의 대부분은 오직 사회공포증 환자를 대상으로 이루어지기보다는 광장공포증 환자도 포함하고 있어서 분명한 결론을 내리기 어렵다는 문제가 있다. 그러나 한 연구에 따르면, 고혈압이나 협심증의 약으로 알려진 베타블로커인 아테놀롤(atenolol)이 특정 사회공포증에 효과적인데 반해, 페넬진은 일반화된 사회공포증에 보다 효과적이라고 인정되고 있다.

MAO는 뇌에 여러 뇌 전달물질을 조절하는 특별한 효소의 활동을 억제하는 작용을 한다. 일반적으로 MAO 억제제는 섬망, 발작, 태아의 이상 고열이 나타나는 형태이므로 우울증 치료에 일차적으로 사용해서는 안 되는 약물로 알려져 있다. 그러나 환자나 가족구성원 중 이 약물에 대한 치료반응이 좋았던 과거력이 있거나 삼환계 항우울제에 반응하지 않을 환자의 경우 도움이 될 수 있다. 다만 이 약물을 사용할 때는 엄격한 식이요법을 해야 하는데, 특정 증상에는 매우 효과적임이 밝혀지고 있다. MAO억제제는 불안, 공포증, 히스테리성 특성, 그리고 일찍 일어나는 조기 기상과 체중감소와 같은 생리적인 증상 및 징후(vegetative sign)를 보이지 않는 임상증후군을 동반하는 환자에서 효과적임이 밝혀진 것이다.

최근 미국에서는 두 가지 MAO, 즉 페넬진(나르딜)과 파르네이트(트라닐사이프로마인)가 사용되는 편이다. MAO인 페넬진은 최근에 잘 확립된 사회공포증을 위한 약물이고, 사회공포증 치료에 가장 강력한 효과를 갖고 있기 때문이다. 여러 독립적인 연구기관에서 잘 디자인된 위장약으로 통제를 한 연구에서 보면, 나르딜(페넬진)을 8주와 12주 이상 투여하였을 때 사회공포증 환자의 3분의 2이상에서 효과가 있었다. 이것은 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI)보다 더 효과가 있었기에 그 결과는 놀랄 만한 것일 수 있다. 또한 다른 약의 사용이 실패하였을 때, MAO에 때로는 효과가 좋을 수 있다. 다만 다른 항우울제에서 그런 것처럼, MAO의 효과가 나타나는데 보통 적어도 수주가 걸린다는 점이다.

2) 임상에서의 제한성

MAO억제제는 삼환계 항우울제보다 먼저 치료방법으로 도입되었다. 그러나 다음의 두 가지 요인에 의해 삼환계 항우울제에 비해 임상적인 유용성이 제한을 받고 있다. 그것은 첫째, 대조군에 의한 비교 결과에서 단가아민 산화효소 억제제의 효과는 일반적으로 삼환계 항우울제보다 떨어진다는 점이다. 둘째, 단가아민 산화효소 억제제는 보다 위험하며 높은 빈도의 독성 작용을 나타낸다는 점이다.

그러나 최근 연구는 환자에게서 충분한 정도의 효소 억제를 이룰 때 효과적임을 보여주면서도 용량에 대한 임상적인 지침은 잘 정립돼 있지 않은 편이다. 이때 시작 용량은 20-40mg이며, 2-3주에 걸쳐 서서히 증량하여야 하는데, 반응은 지연되어 나타날 수 있다. 여기에 혈소판 단가 아미노산 수치를 특정할 수 있는 방법이 있는데, 이는 임상적으로 유용하다는 것이 입증된 상태이다. 다만 부작용으로는 입마름과 다른 항콜린성 작용과 같은 미미한 부작용이 나타날 수 있다.

이런 경우 임상적 문제는 특정 음식이나 다른 약물과의 독성 상호작용으로 인한 고혈압성 위기(hypertension crisis)이다. 이런 이유로 단가아민 산화효소 억제제를 사용하려면 식사조절을 꼼꼼히 할 수 있고, 혈압상승에 의한 증상을 인식할 수 있을 만큼 지적 능력이 있고 협조적인 환자에게 그 사용이 가능하다. 현재는 제3세대 단가 아미노산 효소제도 나와 있는데, 이 약물은 1, 2세대의 단가 아미노산 효소제에 비해 선택적이고 가역적이기 때문에 일상적인 수준에서의 타이라민(tyramine)의 섭취 수준에서는 안전한 것으로 알려져 있고, 실제 임상적으로도 안전하게 많이 사용되고 있다.

3) 단가아민 산화효소 억제제의 부작용

MAO억제제의 부작용을 유의해야 한다. 이 약을 복용하는 동안에는 음식을 조절해야 하기 때문에 어떤 의사들은 MAO억제제의 처방을 싫어한다. 또한 약을 중단한 후에도 2주 동안은 음식을 조심해야 한다. 그뿐 아니라 교감신경계에 흥분작용을 하는 타이라민 또는 티라민이 많이 포함된 육류, 어패류, 바나나, 치즈(피자도 포함된다), 요구르트, 맥주나 주류, 간장, 과량의 커피나 초콜릿, 흡연 등을 기준량 이상 섭취하게 되면 MAO 억제제와 티라민의 복합적인 효과로 인해 혈압이 급격히 상승하여 심한 두통이 생길 수 있고, 심하면 생명을 잃을 수도 있다는 부작용이 문제이다.

이는 다른 것이 아니라 환자는 그런 음식을 섭취하는 데에는 조심성이 요구된다는 것을 의미한다. 특히 MAO억제제는 보다 빈번한 부작용으로는 자세를 갑자기 바꿨을 때 약간의 어지러움증과 현기증이 느껴지는 저혈압 증상이 있다. 그 밖에도 이 약의 부작용에는 위장장애, 식욕변화, 성기능 장애 등이 있고, 심한 흉부의 통증, 동공확대, 두통, 빛에 대한 눈의 민감성 증가, 구토, 심한 발한 등의 부작용도 포함된다.

4. 정리: 사회공포증 치료 약물들 소개

지금까지 우리는 사회공포증의 치료와 약물에 대하여 기술했다. 사회공포증의 약물치료는 주로 불안을 치료하는데 사용하는 약물들이라고 했다. 이런 특성 때문에 약물은 사회공포증만을 위해서 뿐만 아니라, 다른 형태의 불안을 치료하기 위해서도 사용된다. 불안을 치료하는데 관심이 있는 연구자에게 처음으로 관심을 끈 약물들 중에는 베타-차단제로 알려진 베타 아드레날린 차단제가 있다고 했다. 이 약물들은 1960년대에 고혈압 치료제로 처음 소개되었지만, 여기에 베타-차단제는 여러 다른 목적으로 사용되었다는 점이 특이했다. 이런 점을 고려하여 우리는 사회공포증을 치료하는데 주로 사용되는 약물에 대하여 몇 가지를 중심으로 기술해야 했다.