강박증 환자들이 꺼리는 것들에 혼자 도전하게 하라

▲김충렬 박사(한일장신대·한국상담치료연구소장).

강박증은 성격적으로 까다로운 정도로 인식되어 왔다. 그러나 알고 보면 증상이 오래 지속되는 만성질환이다. 만성질환이란 치료가 간단하지 않고 상당 기간 동안 체계적으로 치료해야 하는 질병이다. 오래도록 습관화되어 살아온 증상이 한 순간 치료로 해소되거나 개선되고, 치료되기는 쉬운 일이 아니다. 그런 점에서 치료는 치료자의 적절한 계획과 함께 잘 이행하려는 환자의 협조가 무엇보다 중요하다. 여기서는 치료 일환이 되는 과정을 제시하여 일종의 대안으로 삼으려 한다.

1. 의례적 행위의 치료

강박증 치료는 의식적 문제를 개선하는 것이 일차적이다. 의식적이란 그들에게 논리적인 생각이나 판단 기능의 이상을 의미한다. 그들에게는 실제로 행동하지 않으면서도 뇌에서 행동하는 것으로 여겨져 시달리는 현상도 있기 때문이다. 이런 현상 때문에 강박증은 성격상 신경증적 증상을 포함한다. 이는 강박증이 의례적 행위의 치료가 필요한 측면으로서 생각을 바꾸려는 인지치료적 효과를 중요시하는 이유다. 그러면서도 강박증 치료는 역사적으로 질병에 대한 인식이 그다지 오래되지 않은 것처럼 심각성이 높지 않은 측면도 있다. 이와 관련하여 의례적 행위의 치료에 대하여 다음처럼 구분 시도할 수 있다.

1) 치료과정

강박증 치료는 방법이 다양하지 못한 편이다. 여기에는 강박증으로 고통받는 환자를 도와주기 시작한 것은 최근에 들어서라는 점도 있다. 과거 강박증 치료는 증상을 없애는데 부분적으로 성공했다. 여기에 전통적인 정신분석, 역동적 정신치료, 그리고 지지적 치료들은 어떤 면에서 강박증 치료에서 상당한 도움이 되었지만 강박사고나 강박행위를 완벽하게 감소시키지 못했다. 이런 점을 고려하여 실제 치료를 위해서는 다음과 같이 구분할 수 있다.

첫째로 인지치료적 접근 시도다. 이는 가장 효과적인 강박증 치료로 평가받는다. 1960년대 중반까지는 강박증에 대한 효과적인 치료가 없는 편이었다. 그런데 1966년에 영국에 있는 미들섹스대(Middlesex Uni.) 병원 빅터 마이어(Victor Meyer) 의사가 강박적으로 씻는 환자에게 상당히 인정할 만한 방법으로 합리적이면서도 간단한 치료를 개발하였다. 그는 나중에 다른 형태의 의례적 행위에도 이를 적용하였다.

이 치료는 환자를 오염시키는 상황을 인식해 의례적 행위를 하려는 압박감을 증진시킨 것으로 시작되었다. 이러한 목록이 작성된 후 마이어는 환자에게 점진적으로 그러한 각 상황을 직면시켰지만, 단순히 오염에 대해 노출시키는 것에는 충분하지가 않은 것으로 평가되었다. 신체 일부분을 자주 씻는 증상은 보통 오염된 것을 만지고는 씻기에 청결함을 다시 유지한다는 점에서다.

그래서 마이어는 프로그램에 2번째 과정을 소개하게 되었을 것이다. 그는 환자가 씻는 의례적 행위를 못하게 해 장기간 오염된 상태로 있게 했다. 의례적 행위의 치료를 위해서는 그런 요건이 중요했지만, 이것으로 치료가 충분하지는 못했다.

2) 치료를 위한 과제

강박증 치료에서 중요한 과제는 침투적인 생각을 바꾸는 일이다. 이러한 작업은 단순하지 않기에 시도가 쉽지 않지만, 그럼에도 인지치료는 상당히 성공적이었다. 이러한 인지치료가 성공한 후 전세계 임상센터에서 이러한 접근법을 사용하고, 연구하고 변형시켰다. 그 중에서도 필라델피아 펜실베니아 의과대학의 불안연구 및 치료센터에서는 5년의 실험 후에 강박증에 대한 치료기법을 고안하였다. 여기에는 노출, 상상적 연습, 그리고 의례적 행위의 예방이라고 부르는 3가지 구성요소를 포함하게 되었다.

이 3가지는 의례적 행위를 치료하기 위한 구성요소들이다. 노출이란 불안과 스트레스를 유발하는 대상이나 상황에 장기간 머무르는 것, 이를테면 오염 등에 실제로 접촉하는 시도가 중요한 과제다. 상상적 연습이란 두려워하는 상황이나 결과를 정신적으로 시각화시키는 것, 이를테면 차를 운전하다가 증상을 치는 것을 상상하는 것 등이 중요시된다. 의례적 행위예방이란 의례적 행위를 그만두게 하는 것, 이를테면 난로를 확인하지 않고 부엌에서 나가기 또는 손을 씻지 않고 바닥을 만지기 등이 해당한다. 여기에 하나를 더한다면 습관화를 들어야 한다. 습관화란 장기간 또는 반복적으로 두려워하는 대상이나 상황에 노출되어 두려움을 감소시키는 것이다. 그들에게 습관화는 자신도 모르게 일상의 생활에서 이미 굳어져 온 것이기에 상황에 노출되는 동안 불편감을 촉진시키는 상황에 직면하게 된다.

이런 과정을 반복하면서 몇 번의 치료를 시도한 후 그들의 불안은 감소된다. 신체 일부분을 자주 씻는 증상들은 이러한 종류의 치료에 쉽게 참가한다는 특징이 있다. 이런 원리에서 마루에 접촉하게 돼 오염되었다고 느끼는 환자라면, 마룻바닥에 장시간 앉아 있어야 할 것이다. 고향에서 오염되었다고 느끼는 환자라면, 직면의 일환으로 오랜 기간 동안 그곳을 방문해야만 할 것이다. 이렇게 함으로써 그 상황이 더 이상 그들을 불안하게 만들지 않음을 기대하는 것이다.

3) 상황에의 직면

전술한 대로 강박증은 상황에 직면하는 것이 무엇보다도 중요하다. 많은 강박증에서의 강박사고는 그들의 상상 속에서 일어나지만 현실에서는 잘 일어나지 않는 측면이 있기 때문이다. 상황에의 직면은 대개 공포증 치료에서 자주 활용되는 방법이지만, 강박증 치료에서도 상당히 효과적인 결과를 산출한다. 강박증은 일종의 신경적인 성격이 강해서 주로 생각 속에서만 염려하고 걱정하는 것이라는 점에서다. 더욱이 강박증에서 미래를 염려하는 생각이란 대개 현실과는 동떨어진 것들이 많다. 이는 강박증이 염려와 근심, 불안과 상상 등이 주된 요소인 이유이다.

그리고 강박증에서 미래와 관련된 근심이나 염려, 그리고 불안 등의 생각들은 장기간 동안 그러한 상황에 압도되어 있기에 이를 해소하기 위한 연습을 불가능하게 만든다. 자신의 집에 불이 나는 것을 두려워한다면, 실제로 그러한 두려움을 갖기 위해 집에 불이 나기를 바라지 않는다. 이와 비슷하게 어떤 사람이 길가에 누워 있는 사람을 차에 치게 되지 않을까 두려워하고 있다고 해서 실제로 그러한 상황을 만들 수는 없기 때문이다.

두려워하는 상황에 직면하는 것이 강박사고를 줄이는데 필수적이라면, 어떻게 하면 환자가 직접적으로 그러한 두려움을 직면하지 않고 증상을 호전시킬 수 있을까? 그들은 두려워하는 상황을 시각적으로 만드는 상상을 통하여 그러한 장면에 직면할 수 있을 것이다. 상상적 연습에서 환자는 의례적 행위를 하지 않을 때 일어날 수 있는 두려워하는 결과를 정신적인 상(像, image)으로 자세하게 만들 수 있기 때문이다. 이러한 상상에 장기간 노출되면, 그들의 스트레스 강도는 점차적으로 줄어들게 된다. 강박증 환자가 그들이 두려워하는 상황이나 강박사고와 만나게 되면, 그들은 불안해지게 되고 스트레스를 줄이기 위해 의례적 행위를 하려는 압박감을 느끼게 된다는 점에서다.

노출기법도 이러한 스트레스를 유발시켜 의례적 행위를 하려는 압박감을 경험하게 만든다는 점 때문에 치료에서는 의례적 행위에 대한 예방이 첨가된다. 이것은 환자가 의례적 행위를 완전히 중단시키기 위함이기에 치료는 그들의 유사한 상황에 직업 직면하게 하는 방법을 중요하게 시도한다. 그들이 강박행위를 중단하여 두려움에 직면하게 함으로써 강박증상은 점차적으로 덜 불안해지게 될 것이기 때문이다. 이런 현상을 두고 행동치료자들은 이러한 과정을 일종의 ‘습관화’라고 불러도 무방할 것이다.

2. 의례적 행위와 부정적 신념

의례적 행위들은 대개 부정적 신념위에 기초해 있다. 이는 치료에서 노출, 상상 연습, 의례적 행위방지가 필요한 이유다. 강박증 환자들에게서 자신도 모르게 의례적 행위가 지속되고 있기 때문이다. 어떤 증상이 상황이나 마음 속 상상으로 고통스러워진다면, 잠깐 동안 위안이 될 수 있는 특수한 의례적 행동을 취할 것이다. 그러나 이런 현상을 길게 보면, 이런 의례행위는 다음 세 가지 부정적인 신념들을 지속적으로 확인시키는 결과를 초래한다. 그들은 고통스런 상황을 피하지만, 심각한 고통은 계속된다는 점에서다. 그런가 하면 이 의례행위들이 다른 증상들을 안전하게 해 주는 측면이 있기에 스스로 거기에 압도되지 않으려 의례적 행위를 시도한다. 그런다 해도 그들의 불안은 일시적으로 해소될지 모르나 진정한 치료가 아닌 것임은 분명하다. 이는 그들의 의례적 행위를 초래하는 보다 근본적인 부정적 신념을 치료하는 것이 필요한 이유다. 이런 부정적 신념 치료는 다음 과정으로 이루어진다.

1) 부정적 신념의 진단

강박증 환자들은 상황을 회피하려는 경향이 있다. 그들은 고통스런 상황들을 피해야 한다고 생각하는데, 그렇게 하지 않으면 자신들의 심각한 고통이 영원히 계속된다고 믿는다. 이런 신념 때문에 그들은 많은 상황들을 피하려 노력하고, 피하지 못한다면 의례적 행위들을 시도한다. 그러나 우리가 알듯 불안은 특성상 영원히 계속될 수 없다. 그럼에도 그들은 고통의 끝을 알 수 없기에 더욱 거기에 시달리고 있다. 그러니까 고통스런 상황에 놓여있는 상황을 인식할 수 있고, 자신들의 신념이 잘못 됐다고 인식하기도 한다. 이는 강박증 환자를 도우려는 치료자라면 그들의 불안에 대한 이해가 선행되어야 하는 이유이다.

임상경험에 의하면 오랜 동안 노출 후에는, 그들의 심각한 불안은 점차 감소된다. 이는 무엇보다 습관화의 원리에서 이해되고 있다. 만약 누군가를 1-2시간 동안 불안유발 상황에 두고 10분마다 불안 정도를 비교하라고 하면, 그는 점차 덜 불안해져 불안이 더 이상 오래 지속되지 않음을 발견할 수 있다. 같은 시기마다 심박동수를 측정해도 비슷한 결과가 나온다. 처음에 심박동수가 더 빨라지지만, 점차 감소되어 두려움에 놓이기 전 원래 상태로 돌아가게 된다. 불안이 습관화를 통해 감소되면, 훨씬 더 합리적으로 생각할 수 있게 된다. 나중에 이와 같은 상황이 다시 생겨도 크게 놀라지 않고 약간의 불안과 고통으로 반응하게 될 것이다.

이런 원리에서 치료자는 환자의 두려움들을 극복하기 위해 노출의 과정을 사용할 수 있다. 이런 노출의 과정에서는 공중목욕탕 가기, 꺼려하는 것들에 혼자 도전하기, 집에 손님 초대하기 등에 대한 두려움에 훌륭히 사용될 수 있다. 환자는 이런 상황을 처음으로 접하게 되면 불안감을 느낄 것이다. 그러나 오랫동안 반복해서 이와 같은 상황에 접한다면, 그들의 고통은 점점 감소되는 것을 경험하게 될 것이다. 그리하여 그들은 자신의 불안이 영원할 것이라는 그들의 믿음은 도전을 받게 될 것이다. 이로 인해 환자는 이제 “단지 기다리면 내 불안은 감소할 것이다”고 생각할 수 있게 될 것이다. 이런 것이 성공되면 그들은 두 번째에 해당하는 “내 자신이나 다른 증상의 안전을 위해 내가 의례적 행위를 해야 한다”는 신념도 무력하게 될 것이다.

2) 부정적 신념의 분석

강박증 환자들의 신념은 사고의 원천이다. 그 신념이 바로 강박증을 이루는 것이기 때문이다. 신념이 반드시 문제되는 것은 아니지만, 이들에게 부정적인 신념이 신경증적으로 작용하기에 치료에서 치료자가 간과하지 말아야 부분이다. 이런 신념들은 다음과 같이 구분할 수 있다.

첫째로 과도한 반응을 나타내는 점이다. 일반적으로 우리는 자신이나 사랑하는 사람의 죽음을 생각하고 슬픔과 후회를 하지만 과도하게 불안하지는 않다. 그러나 강박증 환자들은 그렇지 않다. 그들은 죽는 것이나 죽일 것에 대해 걱정하는 생각만으로도 인격이 황폐해져 간다. 그러기에 강박증 환자들은 집이 불타버릴까, 신이 자신을 저주할까, 상처 입은 증상을 그대로 둔다 등의 생각에도 극도로 고통스러워한다.

이런 극심한 반응 때문에 그들은 그런 상황이 얼마만큼 위험한지, 의례적 행위로 실제로 얼마나 보호를 받을 수 있는지에 대해 합리적으로 생각하지 못한다. 강박적으로 손을 씻는 증상도 “맞아, 내가 세균들에 오염될 수 있고 아직 난 병이 없고 내 가족에게 병을 옮기진 않았어. 그것은 내가 매우 열심히 내 손을 씻기 때문이다” 라고 생각한다. 확인하는 증상은 “내 집은 불타 버리지 않는데, 그건 내가 모든 기구들의 전원을 껐는지 반복해서 확인했기 때문이야!” 라고 생각한다. 이런 논리는 의례적 행위를 정당화시키는 요인들이다.

둘째로 노출을 꺼린다는 점이다. 그들은 어떤 생각이든지 감추려고 한다. 노출을 꺼리는 대신 오히려 은폐하려고 하기에 상황의 직면이 어렵다. 그들이 두려운 상황에 직면하는 것은 상당히 도전적인 점에서 노출은 상황에 직면하게 만드는 도화선이다. 이와 관련하여 노출을 꺼리는 환자의 예를 들어 보자. 그 환자는 “난 사기꾼이야”라고 적은 걸 누가 본다면, 증상들이 자신을 비웃을 것을 두려워했는데, 그 단어를 백 번 적어도 큰일이 일어나지 않도록 노출 연습을 해왔다. 이런 과정에서 아무도 그를 비웃지 않았다. 두려워하는 상황에 강박증 환자가 노출되면 괴로워지면서도 의례적 행위를 못하게 함으로써 중요한 현실에 다가서도록 해주는 측면이 있다. 그는 “자신을 보호하거나 나쁜 일이 발생할까라는 걱정 없이도 위험한 상황을 직면했다”고 이제 말할 수 있게 되었다.

다만 노출연습이 효과적이 되기 위해서는 그가 자신의 두려움을 마음으로만 느끼는 것이 중요하다. 그는 노출치료를 하는 동안 자신의 고통을 더 많이 경험할수록 두려움을 더 많이 극복할 수 있기 때문이다. 그런 점에서 노출치료를 하는 동안에는 그에게 야기된 재앙적인 결과를 숙고하는 것이 중요하다고 보아야 한다. 예를 들어, 그가 공중화장실로 가서 변기를 만진다고 하면, 그가 만진 후에 성병이 걸릴지도 모른다고 생각해 보는 것이다. 그는 성병이 안 걸렸다고 자각할 때, 자신의 두려움이 비현실적임을 알게 돼 고통이 감소된다. 이런 방식으로 상상연습이 활용되는 것이다. 상상적으로 연습을 하는 동안 마음 속으로 일어날 재앙을 상세히 그려보고 가능한 생생하게 느끼도록 하기 때문이다.

셋째로 자신을 신뢰하지 못한다는 점이다. 강박증 환자들은 잘못된 믿음을 갖고 있다. 이런 믿음은 대개 부정적인 것으로서 자신이나 타인을 신뢰하지 못하는 것들이다. 그들은 그런 잘못된 믿음으로 자신과 타인에 대한 신뢰감을 잃게 돼 스스로 강박적이 된다. “난 의례적 행위를 해야만 하고 씻거나 반복하거나 확인하지 않으면 미쳐버릴 것이다”는 식의 믿음을 갖고 있다. 이런 믿음은 강박증 환자가 다시 고통스러워질 때 의례적 행위를 하도록 유도하는 요인으로 작용한다. 이런 잘못된 신념이나 믿음도 드러내 놓는 노출에 의해 극복될 수 있다.

이와 관련하여 엄마에게 전염되었다고 느끼는 딸을 예로 들 수 있다. 치료를 받으면서 그녀는 엄마의 옷에 와서 닿아 있을 때도 손을 씻지 않고 비교적 차분하게 있을 수 있음을 알게 되었다. 그녀는 손을 씻지 않아서 처음에는 매우 불안했으나 자신이 미쳐버리지 않음을 알았다. 그녀는 시간이 갈수록 덜 불안해진 것이다. 이는 증상이 호전된 것으로 치료의 효과이지만, 실제로는 자신을 어느 정도 신뢰한 결과이기도 하다. 다시 말하면 노출, 상상연습, 그리고 의례적인 행위의 예방법을 훈련한 것에 따른 결과인 것이다. 이로써 그녀는 자신의 강박사고가 얼마나 불합리하다는 것을 깨닫게 되었다. 그리고 그 불합리한 생각에 자신이 큰 대가를 치루며 고통을 피하려는 행동이 얼마나 불필요하다는 것도 알았다. 더 중요한 사실은 이런 연습을 통해서 그녀는 최악의 상황이 일어날 가능성이 얼마나 적은 지에 대해서도 점차 알게 되었다.

3) 치료과제의 실천

강박증 치료를 위해 치료과제를 실천하는 일이 무엇보다 중요하다. 치료과제를 실천하지 않으면 별다른 변화를 기대할 수 없기 때문이다. 실제로 환자들은 과제를 실천하는 치료를 시작하면서 이미 고통이 감소되는 것을 경험할 것이다. 강박사고로 인해 의례적 행위를 해야만 한다고 느끼는 만큼 환자는 매우 큰 고통을 느끼기 때문이다. 그러기에 치료는 처음에는 언제나 힘들지만 일단 변화를 느끼게 되면, 자신의 증상을 극복하는데 대한 자신감을 갖게 만드는 효과가 있다. 이런 과제들은 대개 불안을 해소하는 결과로 나타난다는 점에서다.

동일한 원리가 펜실베이니아 의과대학 불안연구 치료센터에서 사용된다. 여기서는 3주간 두 시간 동안 15회 노출연습과 2-4시간 분량의 그날 과제물들이다. 치료는 항상 상상연습으로 시작하는데, 두려워하는 비참한 결과를 상상하도록 한다. 환자가 그것을 눈으로 떠올려보는 동안 치료자는 상황을 기록해야 한다.

상상연습으로 치료를 시작하는 데에는 두 가지 이유가 있다. 첫째, 이미 두려운 상황에 상상으로 경험했다면 두려움을 현실에서 직면하기가 종종 더 쉬워진다는 점이다. 변기에 닿았다고 스스로 상상하는 것이 실제로 그러는 것보다 덜 경악스럽고, 동시에 뭔가에 닿을 때를 마음의 준비를 할 수 있다. 둘째, 집에 불이 나는 것처럼 오직 상상을 통해 직면할 수밖에 없는 것도 있다. 약 45분간의 상상연습 후에, 자신의 강박사고를 유발시키는 실제 상황이나 대상에 직면케 된다. 이런 강박사고가 보통 즉각적인 의례적 행위를 야기하기에 3주 전 기간 동안 어떠한 의례적 행위도 못하게끔 지시해야 한다.

노출은 3주에 걸쳐 점차 시행되는데, 중간 정도의 불안을 일으키는 상황에서 시작해야 한다. 만약 환자가 너무 낮은 고통을 일으키는데서 시작하면, 담대한 용기를 키우거나 두려움에 직면하는 것을 배울 수 없을 것이다. 이와는 반대로 너무 경악스런 상황에서 시작하면, 치료자는 그들의 잘못된 생각을 알아내기 힘들어진다. 그러므로 중간 정도의 괴로움을 가질만한 상황부터 노출을 시작해야 하기에 매일 하나의 새롭고 더 어려운 상황을 더해가야만 할 것이다. 그러면 환자는 일주일 후쯤 보통 가장 고통스런 상황에 직면하게 될 것이고, 이로 인해 환자는 다음 2주 동안 새로운 상황들이 치료에 포함될 것이다. 이 치료는 성공적인 결과 때문에 많은 전문가들에게서 가장 효과적인 치료로 간주되고 있다.

3. 손을 씻는 행위의 치료와 증례

자주 손을 씻는 증상은 어떤 상황이나 물건에 오염되었다고 느낀다는 점이 중요하다. 여기에 오염에 대한 생각은 너무나 고통스러워서 단순히 손을 씻거나 청소하는 행위만으로도 일시적으로 해소되는 측면이 있다. 실제로 몇몇 환자는 오염으로 인한 계속된 괴로움에 시달릴 것을 두려워한다. 이런 이유로 그들의 두려움을 해소되는 것이 치료의 중요한 관건이 된다고 보아야 한다.

이런 접근을 위해 청년의 사례를 들어 설명하기로 하자. 청년은 신체적 분비물에 오염될 것으로 생각해 그런 접촉으로 인해 질병이 유발될 것을 두려워하는 전형적인 손을 씻는 환자이다. 그의 치료는 신체적 분비물에 대한 노출, 두려워하는 결과에 대한 상상연습, 그리고 의례적 행위예방, 즉 씻고 치우는 행위를 막는 것으로 구성된다. 신체적 분비물에 대한 두려움 때문에, 청년은 다른 증상과 접촉된 증상이나 물건을 피한다. 그는 마음속으로 대부분 증상은 용변 후에 손을 충분히 씻지 않는다고 생각했기에 그가 만진 모든 것은 오염되었다고 생각했다.

뿐만 아니라 그에게는 많은 사람이 접한 장소도 오염된 곳이다. 이런 괴로운 상황들을 가정하여 100점 만점의 점수로 그가 얼마나 괴로운지 적어놓았다. 손잡이 잡기: 55, 신문 잡기: 65, 어떤 증상의 땀 묻은 셔츠 만지기: 75, 공중목욕탕의 변기에 앉기: 85, 대변이나 소변이 묻은 화장지 만지기: 100 등이다. 이런 상황에 대하여 다음과 같은 치료를 시도하였다.

1) 치료 초기

치료 초기는 4일에 해당하는 기간에 일어난 분량이다. 청년과 치료자는 많은 증상들이 드나드는 큰 건물로 갔다. 청년의 경우 그런 장소에서 문손잡이를 만지는 것이 55점의 고통을 야기하므로 거기서 노출을 시작했다. 그는 반복해서 오른손으로 입구의 큰 문의 손잡이를 만졌고, 자신의 고통을 점수로 나타내며 얼마만큼 괴로운지에 대하여 매회 몇 분간 느끼게끔 했다. 청년은 25분 후에 이 연습을 끝냈고 고통수준은 20점 정도로 내려갔다. 그 다음 왼손으로 문손잡이를 만져 점수는 30점으로 올랐다. 다음에, 청년은 오염된 두 손으로 얼굴을 문질렀고 머리와 옷을 만져서 점수는 40점으로 올랐다. 이런 상승이란 대개 손에서 다른 신체부위로 오염이 이동될 때 자연적으로 나타난다.

노출치료 끝에, 청년은 손수건으로 문손잡이를 닦고 주머니에 넣었다. 그날 집에 돌아와 그는 그 손수건으로 그의 집을 오염시켰다고 생각했다. 이때 치료자는 그에게 모든 옷장의 옷들, 접시들, 부엌가구, 속옷, 침상 파자마 등에 손수건을 닿게 했다. 치료자의 지시에 따라 청년은 집에 가능한 모든 곳들이 오염되도록 접촉하는 행동을 했다. 이제 그에게 집은 외부의 오염으로부터 피할 수 있는 안전한 장소가 되지 못하게 됐다. 다음날, 청년과 치료자는 다른 공공건물에 가서 같은 방식으로 연습했다. 이 치료시간이 끝날 때쯤 청년은 고통이 사라짐을 느꼈고 손잡이는 그를 오염시키는 힘을 잃게 됐다.

같은 날 청년은 손잡이와 같은 방식으로 신문에 대한 두려움에 직면했다. 3일째, 청년은 땀에 대한 걱정에 직면을 시작했다. 치료자의 도움과 함께, 한 손은 자신의 겨드랑이에 다른 한 손은 신발 한쪽 안으로 넣었다. 이러는 동안 70점의 고통을 느꼈다. 신발과 겨드랑이에 대한 고통이 30점될 때까지 접촉을 계속했다. 그런 다음 땀이 묻은 두 손을 빼내 얼굴과 머리, 옷에 문질렀다. 집에 와서, 앞서와 같은 방식으로 온 집안을 오염시켰다.

4일째, 청년은 신문, 손잡이, 땀에 접촉 때 오염의 고통을 거의 느낄 수 없었다. 치료는 다음에 화장실로 옮겨졌다. 치료자의 치료실의 화장실부터 시작했는데 청년은 두 손을 변기에 두고 오염에 대한 느낌이 80부터 40으로 감소될 때까지 그대로 있었고, 그리고 그 손으로 얼굴, 머리, 옷을 만졌다. 그는 화장실의 휴지를 만졌고, 그 후에 그것으로 집 전체를 오염시키는데 사용했다.

2) 치료 중기

치료 중기는 5일부터 1주간에 해당하는 시도의 분량이다. 5일째, 그에게 땀과 변기는 거의 고통스럽지 않게 됐고, 신문과 손잡이는 더 이상 그에게 별 문제를 일으키지 않게 됐다. 청년은 다음에 소변에 대한 두려움에 관심을 집중했다. 6일째, 그는 변기나 땀에도 편안했지만 소변은 여전히 어려웠다. 그래서 치료자는 7일째까지 대변에 대한 치료를 미루었고 소변에 대해 한 시간의 노출시간을 갖기로 했다. 그에게 자신의 소변이 가득 찬 통을 치료시간에 가져오도록 했다. 그는 소변으로 종이수건을 적셔서 손과 머리와 옷을 문지르게 되었고, 이를 그날 3시간 동안이나 연습했다.

7일째, 청년은 대변에 대한 노출을 시작했다. 그는 자신의 피부로 오염되지 않으면서 화장지에는 아주 오염된 정도의 느낌이 들만큼 자신의 대변을 화장지에 묻혔다. 이때 그는 80점 정도의 고통을 야기했다. 청년은 화장지를 손과 얼굴과 옷에, 그리고 집 전체에 오염시켰다. 다음 2주 동안 청년은 공중화장실과 증상 많은 장소나 길에서 다른 증상이 만지고 쓴 화장지를 주머니에 넣고 다니는 연습을 계속했다. 또 청년이 노출연습을 해온 동안, 치료자는 청년이 공중목욕탕에 가서 소변 몇 방울이 자기의 몸이나 옷에 닿으면 어떤 일이 생길까에 대해 적어보라고 했다.

청년은 일어날 두려운 위험들을 세밀히 적었다. 그의 대화에서, 소변 몇 방울에 노출된 몇 시간 후에 아프기 시작한다. 즉, 공중 화장실의 세균들이 그를 감염시킨다고 생각했던 것이다. 뭔가 모를 화장실 세균에 감염되었기 때문에 그는 설사, 오심, 구토, 고열이 나고 땀을 흘리며 침대에 눕게 된다. 치료자는 그에게 가능한 생생하게 이 구체적 상황을 상상해보고 45분 정도 녹음기에 큰 소리로 녹음하라고 했다. 첫 주 동안 하루에 두 번 청년은 이 테이프를 들었다. 처음 두 번의 치료시간 동안 마음이 불안해져서 상상에 집중하기 어려워서 피하려고 했다. 치료자는 그의 시도를 도왔고 테이프를 듣는 시간동안의 불쾌한 느낌을 느껴보는 것의 중요성을 계속해서 설명했다.

3번째 시간에 청년은 테이프 전체에 집중할 수 있었다. 보통 상상장면에 느낌이 동반되는 데는 10분 정도이다. 이전 상상은 그에게 엄청난 고통을 일으킨다. 청년의 얼굴이 찡그려지고, 몸이 경직됐으며 심한 불안을 느꼈지만 매회 계속된 치료시간동안 청년은 다소 덜 불안해졌다. 이때 치료자는 일단 그가 테이프 들으면서 더 이상 고통을 안 느끼게 되는 경우에는 다른 얘기를 기록하라고 했다. 두 번째 얘기에서 그는 자신의 대변을 만졌고 다시 설사증세가 생겼는데, 이때는 그 병이 더욱 심했고 더 큰 고통을 느꼈다. 그는 마침내 탈수로 병원에 입원하게 되었는데도 의사는 그의 회복에 대하여 확신하지 못하고 있었다.

3) 치료 말기

치료 말기는 2주간 이후에 해당하는 기간이다. 청년은 2주째에 하루에 두 번 정도 상상 녹음테이프를 들었다. 14일 째에는 심한 고통이 없이 이런 상상이나 생각을 할 수 있게 되었다. 그 당시에도 물론 그는 노출을 통해 오염에 계속 직면하고 있었다. 치료시작 때부터 청년은 또한 의례적 행위의 방지법을 따르고 있었다. 첫 주에 치료자는 그에게 매우 조금 비누칠해서 10분간 샤워를 두 번 하는 것 말고는 어떤 의례적 행위도 못하게끔 했다. 물론 손 씻는 것은 전혀 해서도 안 됐다. 2주째에 청년은 매일 10분간 의례적인 행위 없이 샤워를 하도록 했다. 그는 하루에 단지 두 번 30초 동안 하도록 했는데, 화장실 사용 후에는 손을 씻지 않도록 했다. 손을 씻은 직후에 그 날 그는 직면한 오염물로 자신을 오염시켰다.

3주째 청년은 하루에 다섯 번 손을 씻도록(화장실 사용 후에는 아직 안됨)했고, 하루에 십 분간 한번 샤워할 수 있게 했다. 이때 치료자는 그에게 치료 후 3개월 동안 공중화장실을 사용하도록 했다. 그러면서도 치료자는 그에게 이런 식으로 오염을 피하는 대신 직면하는 지속적인 습관을 키워 나가도록 했다. 청년은 그 후 4년 동안 실제로 증상이 없었다. 잠시 한번, 그가 아주 더러운 공중화장실을 사용한 후에 그는 한번 이상 씻고 싶은 느낌을 가졌다. 아직 그가 씻고자 하는 충동을 다시 가졌더라도 두 시간 내에 그의 고통은 사라지게 됐다. 이런 현상은 그가 노출치료의 방법으로 치료되었음을 의미한다.

4. 청결 행위와 치료증례

오염에 대한 강박증을 가진 딸이 있었다. 그녀는 어머니와 접촉하지 않았지만 어머니에 의해 전염이 되어서 병을 앓게 될 것이라고 느끼고 있었다. 그러나 그녀의 치료는 실제로 전염원과 접촉하는 것을 생각해서 극도로 스트레스를 받도록 상상적인 연습을 하도록 하였다. 치료의 첫 단계에서 치료자는 설문지를 사용하여서 그녀의 문제들에 대한 정보를 모았다. 치료자는 가장 스트레스를 받는 상황이 어떤 것인가에 대해 물었다.

그녀 목록의 맨 위에는 “어머니와 접촉하는 것” 특히 “그녀의 머리카락에 손대는 것”이라고 적었다. 그녀는 자신의 머리에 접촉되는 것에 매우 예민했다. 그녀의 어머니가 만지는 것이 강박증상을 일으키는 가장 나쁜 상황이었다. 그래서 이러한 상황에 스트레스 척도를 100점으로 측정하고, 그 외에 다른 어려운 상황들은 신문 만지는 것: 40, 우편물 만지는 것: 50, 먼저 씻지 않고 맨손으로 돈을 만지는 것: 60, 남편의 작업복을 만지는 것: 70, 어머니의 옷을 입는 것: 90 등으로 구분했다. 이에 대한 치료는 다음의 과정으로 시도되었다.

1) 증상의 분석

치료 초기는 증상의 분석을 중요시해야 한다. 첫 번째 시간에서 그녀는 거리를 걷다가 신문대에 멈춰 서서 신문사는 것을 상상하도록 요청을 받았다. 그 후에 그녀는 신문을 넓게 펼쳐보는 것을 상상했다. 치료자는 그녀에게 신문사에서 일하는 그녀 어머니의 이웃 사람의 얼굴을 마음속에 떠올리도록 격려하였다. 그녀는 어머니가 했던 것과 같이 이 남자가 같은 슈퍼마켓에서 쇼핑을 하고, 어머니가 만졌던 물건을 만지고, 같은 마루를 걷는다는 것을 상상하였다. 그녀는 신문사에 있는 어머니의 이웃으로부터 전염된 것이 이제는 신문을 만지는 그녀에게로 옮겨졌다는 생각을 집중적으로 하게 되었다. 그녀는 이러한 상상을 반복하는 45분 동안 매우 불안해졌지만 다행히도 그녀는 그 스트레스를 견딜 수 있으면서 연습을 계속할 수 있었다.

첫 번째 치료시간 동안의 두 번째 임무는 환자가 실제로 두려워하는 상황을 직접적으로 직면하는 것을 도와주는 것이다. 치료자는 이 시간을 준비하기 위해 그녀의 신문과 똑같은 것을 미리 구해 놓았다. 치료자는 그녀에게 한 손으로 신문을 만지고 다른 손으로 그것을 집으라고 말하였다. 이러한 2가지 단순한 움직임도 그것이 직접적인 전염을 의미하기 때문에, 상당한 시간이 소요되었고, 치료자로부터 많은 도움도 필요했다. 다음에, 그녀는 치료자로부터 신문을 얼굴에 대면서 옷에 접촉하도록 요청을 받았다. 첫 시간의 끝 무렵에서 치료자는 그녀에게 신문을 집으로 가져가서 접시나 옷을 포함한 모든 집에 전염시켜보라고 지시했다. 또 그녀는 신문조각을 가지고 밤에 자도록 요청을 받았는데도 불구하고 24시간 내에 신문을 만지는 것에 대해 완전히 편안해졌다.

2) 상황의 직면

두 번째 날, 그녀는 돈을 만지는 것에 대한 두려움에 직면하기 시작했다. 신문을 만지는 것에 사용했던 것과 같은 방식으로, 치료자는 그녀에게 돈을 잡고 지폐와 동전을 만지고, 옷에 넣고 집에 가져가서 집안의 모든 영역에 전염시키도록 지시했다. 3일째에, 그녀는 남편의 오염된 옷을 직접적으로 만지는 것을 시작하였다. 치료 4일째에 그녀는 남편이 먼저 그녀를 부르지 않고 귀가할 수 있도록 하였다. 남편은 스스로 정문과 집의 문을 열었다. 그는 수년 동안 지하실로 내려가서 반강제로 샤워해야 했지만, 그 대신에 그는 집으로 들어가서 의자와 소파에 앉았다. 그는 코트를 집안 전체에 끌고 다니며 주위를 오염시키게 하였다.

그날 밤에 그녀는 오염시키기 위해 작업복을 입고 잠을 잤다. 5일째에 치료자는 그녀의 어머니 옷이 들어있는 상자를 받았다. 그날, 그녀는 치료를 받는 시간과 집에서 어머니의 옷을 입었다. 비록 우리가 이러한 첫 주 동안의 일들을 간단히 설명하였더라도, 그것은 그녀의 목표를 쉽게 성취하였다는 것을 의미하는 것은 아니다. 그녀가 자신의 문제를 극복하기로 결심하였지만, 또한 치료회기 내내 불안해하였고 주저하였기 때문이다. 수 시간 뒤에 불편해 한 결과 울음을 터뜨리기도 하였으나, 매일 그녀는 임무를 완수하였다.

6일째 치료자는 그녀의 어머니를 치료시간에 초대하였다. 이것이 그들이 6년 만에 처음으로 직접 얼굴을 마주한 것이었다. 이때 서로 보게 된 것에 대해 둘 다 모두 즐거워하였으나, 동시에 그녀는 극도로 불안해하였다. 치료시간 끝에 가서 그녀는 어머니가 소파에 앉아있는 그녀를 껴안을 수 있도록 하였다. 그 후 그녀의 어머니는 주말을 딸의 집에서 보내면서 목욕탕에서 그녀의 수건을 사용하고, 집안을 걸어 다니고, 그녀의 물건을 오염시켰다. 그런데도 불구하고 이제 그녀는 그러한 방문에 잘 적응하게 되었다.

3) 치료 말기

다음 2주 동안 그녀는 지난 6년 동안 피해왔던 그녀의 친척들을 방문하였다. 그녀는 어머니 집에서 몇 밤을 보냈고, 어머니와 쇼핑을 가고, 그리고 과거에 평범하게 했던 활동들을 어머니와 같이 점차적으로 하게 되었다. 3주 치료가 끝날 무렵, 그녀는 어머니에 대해 아무런 스트레스를 받지 않게 되었다. 이로써 그녀의 오랜 악몽은 끝을 맺게 되었다. 그녀의 증상이 사라짐에 따라, 모녀관계에 대한 더 현실적인 의문이 생겨났다. 그녀는 자신의 강박증상이 시작되기 전에 어머니에게 매일 방문했던 것을 회상하였다. 이제 그녀는 그러한 방문횟수를 제한하기로 하였다. 어머니와 딸은 그들의 관계를 재정립하기 위해 10시간의 지지적인 방법의 정신치료를 받았다. 지금까지 그들은 친밀한 관계를 유지하면서 주기적으로 서로 방문하고 있다.

5. 결론: 상당히 실제적인 치료증례

지금까지 우리는 강박증의 치료증례에 대하여 기술하였다. 이런 증례들은 실제적으로 치료에 관심을 두지 않는 사람들에게는 조금은 복잡하게 생각될지 모른다. 그러나 이를 시도해 보면 상당히 실제적인 것임을 인식하게 될 것이다. 이런 증례는 편의상 4부분으로 구분하여 다루었지만, 내용상으로는 3가지의 증례에 해당하는 것이었다.

의례적 행위의 치료에서는 의식적인 문제를 개선하는 것에 초점을 두었다. 의식적이란 논리적인 생각이나 판단 기능의 이상을 의미한다는 점에서 강박증이 실제로 행동하지 않으면서도 뇌에서 행동하는 것으로 여겨져 시달리는 현상에 중점을 둔 것이었다. 이런 현상 때문에 강박증은 신경증적인 증상을 포함하고 있는데, 이는 강박증이 의례적 행위의 치료가 필요한 측면으로서 생각을 바꾸려는 인지치료적인 효과를 중요시하는 이유였다.

그러면서도 이런 강박증의 치료는 강박증의 질병적인 인식이 그다지 오래되지 않은 것처럼 그리 오래된 것은 아니라는 점은 분명했다. 이 치료와 관련하여 의례적 행위의 치료에 대하여 몇 가지로 구분하여 시도했다. 여기에는 치료과정, 치료를 위한 과제, 그리고 상황에의 직면 등을 함께 다루었다.

그리고 의례적인 행위와 관련하여 부정적인 신념을 다루는 것을 특별히 더 다루었다. 의례적 행위와 부정적 신념에서는 치료에서 노출, 상상 연습, 의례적 행위방지가 필요한 이유이기도 했다. 강박증 환자들에게서 의례적 행위가 지속되고 있기 때문이었다. 어떤 증상이 어떤 상황이나 마음속 상상으로 고통스러워진다면, 그들에게는 잠깐 동안의 위안이 될 수 있는 특수한 의례적 행동을 하게 된다. 그러나 긴 안목에서 보면, 이런 의례행위는 몇 가지 부정적인 신념들을 지속적으로 확인시키는 결과를 초래한다고 보아야 했다.

그들은 고통스런 상황을 피하여야 되고, 그렇지 않으면 심각한 고통은 계속될 것이라는 점에서였다. 이런 의례행위들이 그들과 다른 증상들을 안전하게 해주기 때문이기에 그들은 스스로 압도되지 않으려고 의례적 행위를 시도한다는 점이 기술되었다. 이런 부정적 신념을 치료하기 위하여 부정적 신념의 진단, 부정적 신념의 분석, 그리고 치료과제의 실천 등이 부차적으로 다루어졌다.

손을 씻는 행위의 치료와 증례에서 자주 손을 씻는 증상은 어떤 상황이나 물건에 오염되었다고 느낀다는 점에 초점을 두었다. 오염은 매우 고통스러워서 손 씻거나 청소하는 행위로 일시적으로 해소되지만, 몇몇 환자는 오염으로 인한 계속된 괴로움으로 시달릴 것을 두려워한다는 점도 간과하지 말아야 했다. 이런 치료적 접근을 위해서 한 청년의 사례를 들어 설명했다. 청년은 신체적 분비물에 오염될 것으로 생각해서 그런 접촉으로 인해 병이 날 것을 두려워하는 전형적인 손 씻는 환자였다. 그에 따른 치료는 신체적 분비물에 대한 노출, 두려워하는 결과에 대한 상상연습, 그리고 의례적 행위예방, 즉 씻고 치우는 행위를 막는 것으로 구성되었다.

신체적 분비물에 대한 두려움 때문에, 청년은 다른 증상과 접촉된 증상이나 물건을 피하고, 마음속으로 대부분 증상은 용변 후에 손을 충분히 씻지 않는다고 생각했다. 그래서 그는 그가 만진 모든 것은 오염되었고, 많은 사람이 접한 장소는 특히 오염되었다고 생각했다. 가장 괴로운 상황들이 다음에 있으며 100점 만점의 점수로 얼마나 괴로운가를 수치로 적어 놓았다. 여기에는 치료 초기, 치료 중기, 그리고 치료 말기 등으로 구분하여 그 변화하는 과정을 다루었다.

청결행위와 치료증례에서는 오염에 대한 강박증을 가진 딸을 예로 들었다. 그녀는 어머니와 접촉하지 않았지만 어머니에 의해 전염이 되어서 병을 앓게 될 것이라고 느끼고 있었다. 그러나 그녀의 치료는 실제로 전염원과 접촉하는 것을 생각해서 극도로 스트레스를 받도록 상상적 연습하도록 하였다. 치료의 첫 단계 동안, 치료자는 설문지를 사용하여서 그녀의 문제들에 대한 정보를 모았다. 치료자는 가장 스트레스를 받는 상황이 어떤 것인가에 대해 물었다.

그녀의 목록의 제일 위에는 “어머니와 접촉하는 것” 특히 그녀의 머리카락에 손대는 것"이 라고 적었다. 그녀는 자신의 머리에 접촉되는 것에 매우 예민했다. 그녀의 어머니가 만지는 것이 강박증상을 일으키는 가장 나쁜 상황이었기에 이러한 상황에 스트레스 척도를 100 점으로 측정하고, 그 외에 다른 어려운 상황들에 대하여 일정한 수치로 구분했다. 여기에는 증상의 분석, 상황에의 직면, 그리고 치료 말기 등으로 구분하여 변화되는 과정을 다루었다.