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제4장 강박증의 유발원인(1)
강박증은 매우 희귀하고 고치기 어려운 병이라고 생각되던 시대가 있었다. 1980년대였다. 그 이후부터는 정신과 입원환자들 100명 중 1명 정도 있을까 말까할 정도의 희귀한 정도의 현상이었다. 현재 연구에 의하면 정신과 환자가 아닌 ‘정상인’ 100명 중 두세 명 정도는 일생에 한 번 강박증에 걸린다고 한다. 그래서 부정적 측면에서는 삶을 고통스럽게 만들지만, 긍정적인 측면에서는 그 성실성으로 다른 것을 얻게 해 준다고 이해되기 시작했다. 그 강박증은 주변에서 어렵지 않게 만날 수 있게 된 점에서 보편화에 이른 것으로 본다. 강박증이 어떤 요인에 의해 유발되는지 고찰해 보자.
1. 유전적 요인
강박증은 유전되는가? 그다지 긍정적이지는 않다. 가족력 조사연구들은 유전성에 관한 결정적 근거들을 제시하지 못하고 있다. 물론 강박증 환자의 친척들이 다른 사람들에 비해 불안증이나 우울증에 걸릴 확률이 더 높음이 발견되었다. 이는 강박증에서 유전성이 그다지 높지 않음을 시사한다. 실제 강박증은 단지 강박증 환자 소수의 부모들만이 가지고 있었다.
최근에는 다른 정신장애와 마찬가지로 강박증에 대한 유전학적 접근과 노력들이 활발하게 이루어지고 있다. 수년에 걸친 임상가들의 관찰은 강박증이 유전적 요인을 갖고 있음이 밝혀지고 있는데, 가족연구(family study), 쌍생아 연구(twin study), 분자유전학적 기법(molecular genetic technique) 등이 객관적 근거를 갖게 됐다. 특히 최근 분자유전학적 기법을 통한 연구 중 후보유전자(candidate gene)를 이용한 연관연구(association study)는 강박증과 관련해 다양한 연구결과들이 보고됐다.
1) 가족연구와 쌍생아 연구
강박증의 유전성에서 가족연구(family study)와 쌍생아 연구(twin study)는 1차 방법에 해당한다. 가족연구와 쌍생아 연구는 강박증의 유전적 경향에 직접적인 관련이 있기 때문이다. 연구에서 강박증 환자의 친척군은 대조군의 친척군에 비해 현저하게 높은 강박증 이환율이 11.7%: 2.7%를 보이고 있으며, 교차비(odd ratio)에서는 4.7배 높은 이환율을 보인다. 특이한 것은 강박증 환자의 친척군 중 강박증으로 진단된 경우 이들 모두가 조기발병(early onset)군인 점이다. 이는 가족력이 강박증의 발병시기에 영향을 주고 있는 점이라 볼 수 있다.
또다른 연구에서도 강박증 환자의 1차 직계가족 내에서는 대조군에 비해 강박증으로 진단되는 경우가 22.5%: 2.6%로 상당히 높았지만, 2차 직계가족 내에서는 대조군과 차이를 보이지 못한 것과 발병연령과 가족적 부하(genetic loading) 간의 관계가 있음도 보고되었다. 이는 다른 것이 아니라 강박증의 가족력은 유전적 부하가 클수록 발병률이 높다는 것을 의미할 뿐 아니라 조기발병에도 영향을 미침을 나타낸다.
쌍생아 연구에서는 일란성 쌍생아의 경우 일치율(concordance rates)이 53%에서 87%에 이르며, 이란성 쌍생아의 경우 일치율이 대개 22-47%에 이르는 것으로 보고된 바 있다. 뿐만 아니라 이란성 쌍생아에 비해 일란성 쌍생아는 치료 반응 또는 증상의 양상 등이 일치하는 경우가 많았다. 이런 점에서 강박증은 유전적 경향을 갖는 질환은 확실하지만 일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아에 비하여 질병에 대한 높은 일치율을 보인다 해도 완전한 일치율을 보이지는 않음을 의미한다.
이 결과는 강박증에 유전적 요인 외에도 다른 요인이 작용함을 시사해 유전성이 언제나 일치된 소견을 보이는 것은 아님을 알 수 있다. 이와 관련하여 다른 연구에서는 강박증 환자군의 부모와 정상군의 부모간 비교에서 강박증 환자군 부모의 강박적 사고 및 행동 양상은 16%: 3%로 증가되어 있으나, 강박증 진단에는 별다른 차이가 없는 것으로 보고됐다.
그래도 일반적으로 유전성은 모든 질병에서 10-15%, 또는 많게는 15-20%가 인정된다면, 강박증에서도 유전성이 그만큼 인정된다고 봐도 무방하다. 다만 강박증에서는 다른 질환과 비교할 때 유전성이 높지 않은데, 이는 강박증의 특성상 후천성이 더 많이 인정된다고 본다. 이와 관련해 아동의 성장 과정에서 부모의 과도한 통제는 1차로 후천적 요인에 해당한다고 볼 수 있다.
2) 연관성 연구
연관성 연구(association study)는 강박증에서 유전자의 변인을 통한 연구이다. 연관성 연구에서는 환자군과 대조군 간의 대립유전자 변인(allelic variant)의 분포를 통해 유전적 관련성을 연구한다. 이는 강박증 환자의 유전자의 분포가 다름을 밝히는 것으로 강박증 관련 후보유전자(candidate gene)를 이용해 그 관련성을 연구한다. 여기서는 뇌와 관련된 피질-줄무늬체-시상-피질망에서 연관성과 아울러 신경전달물질의 수준이 어떻게 다른지 밝히는 것이 중요 관심사가 되고 있다.
이들 영역에는 다양한 신경전달물질이 관여하는데, 세로토닌(serotonin)과 도파민(dopamin)은 대뇌 바닥핵(basal ganglia)으로부터 수출성작용(efferent activity)을 가지는 반면 글루타메이트(glutamate)는 흥분성 입력(excitatory inceptor) 조절로 알려져 있다. 이들 신경전달물질과 관련된 수송체(transporter) 및 효소(enzyme) 등 유전자는 강박증의 연관성 연구에서 중요한 대상으로 여겨져 왔고, 이들 관련 유전자를 후보유전자로 연구가 진행되었다. 그 중에서도 정서와 감정 부분에 관련되는 세로토닌과의 연관성 연구는 중요하다.
강박증은 사고에서 우위를 보이는 반면 감정에서는 열등성을 보인다. 보완 방법으로 감정을 원활하게 만드는 신경전달물질인 세로토닌의 기능은 매우 중요하다. 세로토닌 수용체는 단백질에 작용하여 독특한 약물효과를 내는 점에서다. 이와 관련해 강박증 환자를 대상으로 한 연구에서는 대조군에 비해 세로토닌 수용체 유전자-연관 다형성 부위(5-HTT gene-Linked Polymorphic Region:5-HTTLPR)가 46.7%: 32.3%로 더 많은 것으로 보고되며, 강박증 환자 가족을 대상으로 한 연구에서도 5-HTTLPR의 L-대립유전자가 강박증 환자의 부모로부터 환자에게 전달되고, 이같은 결과가 통계적으로 유의하다고 보고됐다. 이는 세로토닌이 수송체 단백질 합성과 관련돼 있으며, S-대립유전자의 경우 5-HTT의 활동성이 낮게 보고된 것과 관련있음을 의미한다. 그러나 이같은 결과들은 언제나 일치점을 보이는 것만이 아니다. 다른 연구들에서는 유의한 결과를 내지 못했기 때문이다.
세로토닌 2A수용체(serotonin 2A receptor: 5-HT2A)는 강박증 병리와 관련이 있을 것으로 추정되는 주요 대상 중의 하나다. 이와 관련된 사례보고에서는 5-HT2A 수용체의 강력한 자극효과를 갖는 환각유발약물(hallucinogenic drugs) 사용의 경우 강박증 또는 강박증 스펙트럼 질환의 호전을 가지고 있다는 보고가 있을 뿐 아니라 현저한 5-HT2A 수용체 길항제(antagonist)특성을 갖는 리스페리돈(risperidone), 올란자핀(0lanzapine), 미르타자핀(mirtazapine), 미안세린(mianserin)과 같은 약물을 다른 약물과 함께 사용했을 경우 약물치료반응을 보이는 결과를 산출했다.
그런가 하면 세로토닌 2C 수용체(serotonin 2C receptor: 5-HT2C)는 5-HT2C/5-HT1A/5-HT1D 효현제(antagonist)인 엠-클로페닐피페라진(m-chlophenylpiperazine: m-CPP)의 투여를 통하여 강박증 환자에서 강박증상 악화를 초래한다는 임상적 관찰 및 5-HT2C 유전자 제거 쥐(knockout mice)에서 강박증 유사행동이 증가한다는 동물실험 등을 통하여 강박증상과의 관련성을 시사하여 왔다.
3) 유전적 요인이 높지 않은 강박증
강박증에서는 유전적 요인이 그다지 높지 않다고 전술했다. 강박증은 유전적 요인과의 관련성 파악도 쉽지 않다. 그 중 하나는 환자들이 증상을 드러내지 한다는 점이다. 환자들이 자신의 장애를 비밀로 하려는 경향이 있을 뿐 아니라, 심지어 애정의 대상에게도 비밀로 해 가족 내 강박증 발생을 추산하는 것은 쉽지 않다. 더욱이 강박증의 평생 병력에 대한 연구도 더 많은 것을 보여주지 못한다는 점도 추가되고, 아동기에 다른 사람에 비해 특별한 사건이 발견되지 않는 점도 무시할 수 없다.
이런 아동은 점차 성장하면서 그들의 성격적 특성이 드러나게 된다. 성격은 대개 상당히 까다롭게 표시되지만 정신 장애라고 부를 정도는 아니다. 부모 말을 잘 듣는 아동이 어떻게 정신장애에 노출되는지 해서 전혀 생각하지 않는다. 이런 점에서 강박증은 아동기에 숨겨져 있는 편이다. 실제 그들은 다리를 지날 때는 숨을 멈추고, 철로를 건널 때는 발끝을 세우고, 묘지를 지날 때는 죽은 자를 깨우지 않기 위해 가급적 빨리 지나갈 정도로 조심성을 보인다. 매사에 조심성 많은 아동이기에 별다른 문제를 보이지 않는다. 그래서 공포증과 마찬가지로, 나이가 들면서 드러난다. 다르게 말하면 마치 마술적 보호의식이 점차 사라지면서 본연의 실체를 드러낼 수밖에 없다. 단지 소수의 아동들만이 강박증으로 진단될 만큼 전반적 증상을 나타내는 이유다.
강박증은 사춘기를 전후로 드러나는 특성이 있다. 사춘기를 전후해 유발되지만, 상당히 숨겨져 있다. 이런 현상은 강박증이 다른 장애에 비해 상당히 늦게 드러나는 것이다. 이런 점에서 강박증 유발은 자아정체감과 관련된다. 강박증 파악에 정체감이 형성된 사춘기 이후가 개인의 책임의식과 관련성을 갖는 점에서 강박증이 표면화되는 것과 맥을 같이 한다. 실제로 강박증 유발은 대개 10대 후반이나 20대 초반으로 알려진다. 이 연령대 사람들은 강박증상을 나타내는데 취약한 특성을 갖고 있기 때문이다. 이 시기는 책임감이 부각되므로 강박증 환자들이 증상과 매우 유사하다. 이 시기는 개인적인 책임이 증가하기에 책임을 다하지 않음으로 자신이나 타인을 해치지 않을까 걱정한다.
10대 후반과 20대 초반을 지나면 모두 사회에 나간다. 그러면 개인은 직장을 구하고, 결혼과 자녀의 출산, 가족을 재정적으로 부양하는 것을 걱정한다. 뿐만 아니라 이 시기에는 증가된 책임과 함께, 심각한 결과를 초래할 수 있는 실수의 기회도 늘어난다. 강박증을 더 숨기지 못하고 정체를 드러낼 수밖에 없다. 강박증을 일으키는 사람들은 그런 일들의 중요성 뿐만 아니라 그런 실수가 일어날 가능성을 과장해서 생각한다. 대부분이 어떤 특별한 결정을 하고 난 뒤, 그 결과가 부정적이거나 약간 혼란스러울 때, 강박증 환자들은 비통할 정도로 과장해 받아들인다. 이는 초기 성인기 동안 늘어난 책임이 장애에 취약한 사람들에게 강박증상을 나타내도록 하는 것이다.
강박증은 대개 시간이 지남에 따라 전반적으로 확산된다. 일부는 그 증상이 미미한 정도밖에 아닌 것으로 생각하기에 시작 시기를 기억하지 못하고, 최근 수일이나 수주 만에 심각한 상태에 이르렀다고 보고한다. 그러나 대부분 환자들은 자신의 강박 사고와 행동의 실질적 증가와 어떤 사건이 연관이 있다는 생각을 묘사해 낸다.
예를 들어, 어떤 사람은 AIDS에 대한 이야기를 듣고는 얼마 지나지 않아 AIDS 바이러스와의 접촉을 걱정하기 시작했다. 자신을 이런 엄청난 운명으로부터 구하기 위해 그는 급속하게 대처해야 했다. 일단 일상생활 동안 손 씻기를 늘렸으며 AIDS 바이러스를 옮길 수 있다고 생각되는 사람들과 접촉을 피했다. 그는 실로 생각에 매달려 고통스러운 날을 보낸다. 이때 우리는 그가 왜 고통스러운 생각을 계속해서 상상하는지 이해하기 쉽지 않다.
이와 관련하여 강박증 전문가들은 몇가지 심리적 설명을 제시하였다. 하나는 자신의 마음을 어떤 강박사고에 집중시킴으로써 더 불쾌한 생각을 무의식적으로 피하는 것이다. 딸을 죽이려는 생각에 집착하는 아버지라면 그런 충동보다 그 느낌을 갖는 것이 더 고통스러울 수 있다. 사랑하는 아버지로서, 자신의 딸을 죽이는 생각을 비합리적인 것으로, 또는 하나의 질병으로 생각함으로써 쉽게 해소할 수 있다. 부모가 됨에 대한 양가감정은 더 현실적이고 자신이 자존심과 기본적인 가치를 더욱 위협한다. 강박사고가 작용하는 하나의 방법인데, 의식에서 직면하는 심리적 고통의 생각을 방지하기 위해, 고통스럽지만 다른 괴로운 생각에 집착하는 편이 낫다.
2. 신체적 원인
신체적인 원인은 생물학적인 것으로 뇌와 신경계 이상을 의미한다. 강박증은 생물학적 연구를 통해 그 가능성이 제시되고 있다. 최근 몇 년간 여러 연구자들이 강박증을 생물학적 원인에 의해 발생하는 것으로 밝히고 있다. 생물학적 원인이란 대개 신체에서 뇌의 신경전달물질과 관련된다. 양전자사출 단층촬영(PET)과 다른 뇌 영상기술은 강박증상에 영향을 주는 전두엽과 기저핵에 일부 비정상 소견이 있음을 제시한다. 다른 연구에서는 뇌의 신경전달물질 중 특정 물질에 이상이 있음을 시사한다. 그 중 하나는 기분, 공격성, 충동성을 조절하는데 관련되는 세로토닌이다.
세로토닌에 반응하는 신경세포란 뇌 전체에 걸쳐 발견되지만 특히 전두엽과 기저핵에서 주로 발견된다. 세로토닌은 일종의 화학물질로 세포와 세포간 메시지를 전달하는 교신자의 역할을 한다. 이런 신체적 원인에는 다음 몇 가지들이 중요하게 다루어진다.
1) 뇌 기능의 이상
뇌 기능의 문제는 두뇌의 기능 및 신진대사에 어떠한 이상이 있는 지를 탐구해내는 연구 방법이다. 두뇌의 다양한 부위가 강박증상과 어떠한 관련을 갖는지를 밝혀내는 것으로, 대개의 연구자들은 두뇌의 전두엽 이상이 강박증의 원인일 것으로 추정한다. 양전자사출 단층촬영(PET)에 따르면 강박증 환자들에게서 뇌의 전두엽, 기저신경절, 특히 미상핵 부분의 대사 기능이 비정상적으로 증가된다. 이는 신경학적 이상이 강박증 원인과 관련되었을 가능성을 보여준다. 뇌의 전두엽은 기억, 주의, 사고과정 등 인지 과정에 관여해 이 부분이 손상되면 반응 억제력을 상실하고 충동적인 행동을 나타내거나 융통성이 결여된 경직된 모습을 나타내곤 한다.
이러한 연구에서는 양전자사출 단층촬영술 등을 이용한다. 즉 특정 뇌 부위에서 뇌 혈류량이나 대상의 정도가 정상인들과 비교하여 어떠한 차이를 나타내는지 관찰하고, 이 부분을 정상적인 상태로 되돌리기 위한 약물을 처방한다. 근래 와서 이 생물학적인 관점의 연구는 더욱 활발하게 진행되고 있다. 이같은 추세로 진행되면 머지 않아 강박증의 발생과 지속을 설명해내는 생물학적 이론에 큰 진전이 있을 것으로 기대된다.
2) 세로토닌 수준의 문제
강박증은 세로토닌의 수준과 관련이 있는가? 관련이 있다면 두뇌에 세로토닌의 수준이 부족한 상태일 것이다. 두뇌의 세로토닌이 충분히 공급되지 못해 강박증이 발생한 것으로 볼 수 있기 때문이다. 이는 강박증 치료에서 세로토닌 흡수에 영향을 미치는 약물들이 특히 도움이 됨을 시사한다.
세로토닌(serotonin)은 강장동물에서 척추동물에 이르는 각종 동물, 세균 및 많은 식물에서 볼 수 있는 혈관수축제이다. 사람에서는 혈소판에서 유리되고 장관점막, 송과체, 중추신경계를 포함한 많은 인체조직내에 고농도로 존재한다. 특히 세로토닌은 충동성, 공격성, 자살, 불안 등과 밀접한 관련이 있다고 밝혀진 신경전달물질로 많은 정신장애와 관련이 있다고 추측된다. 또 세로토닌은 신경계 위치에서 너무 많거나 적을 경우 문제를 일으킨다고 알려져 있다. 여기에 클로미프라민이라는 항우울제는 세로토닌이 감소하지 못하도록 차단 기능을 한다.
이를 강박증 환자들에게 사용하면 증상이 완화된다고 하여, 세로토닌 결핍이 강박증과 관련되었을 것이라는 제안이 나온 것이다. 그럼에도 강박증에 세로토닌이 직접적 원인으로 작용하는지는 아직 정확하게 밝혀지지 않았다. 그러나 장애의 발달과 지속에 중요한 역할을 함은 널리 인정되는 편이다.
3) 도파민 수준과의 관련성
도파민은 신경전달물질로서 여러 심리 및 정신장애와 관련되어 있다. 도파민 신경계의 활동수준 저하는 정신분열증상과 관련되고, 과다 활성화는 알츠하이머병 증상과 관련된다고 알려진다. 도파민의 일종인 암페타민을 투여한 고양이에서 강박적으로 냄새를 맡는 행동이 관찰되거나, 도파민 촉진제를 투여한 쥐에서 반복적인 행동이 나타난 결과이기도 하다. 이 연구결과들은 도파민과 강박증상과의 관련성을 시사한다.
이런 연구에도 불구하고 생물학적 이론이 확고한 것은 아니다. 강박증 환자들의 세로토닌 수준에 이상이 있다고 보고되나, 이것이 다른 장애, 특히 다른 불안장애 환자들과 구분되는 강박증 환자들만의 특징인지 말해주는 확실한 근거는 없다. 또 세로토닌 감소를 막아주는 클로미프라민의 복용량과 치료 효과의 크기에도 주목할 만한 정도로 발견되지 않고 있다. 약을 다량 복용하고 세로토닌의 수준이 아주 높아졌다 해도 증상이 별로 호전되지 않은 환자들도 있기 때문이다.
선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors:SSRI)의 충분한 사용으로도 증상이 호전되지 않는 강박증이 있다. 세로토닌의 이상만으로 설명할 수 없는 다른 원인이 있는 것이며, 도파민과의 관련성을 생각하게 만든다. 실제 동물실험 및 임상관찰 등은 강박증이 세로토닌 뿐만 아니라 도파민과 관련이 있음을 보여준다. 동물실험에서는 도파민 D2/D3 수용체 효현제(agonist)인 퀴인피롤(quinpirole)을 통하여 시냅스(synapse)내 도파민을 증가시킬 경우 강박증 환자들이 경험하는 증상과 유사한 반복적 행동이 유발된다고 보여주는 점에서다.
뿐만 아니라 퀴인피롤 사용 후 사후부검을 통해 동물들의 측위신경핵(nucleus accumbens)과 오른쪽 전전두엽피질에서 도파민 활성도가 증가되었다는 것을 확인할 수 있는 점 등은 강박증 병리에는 세로토닌 뿐만 아니라 도파민도 관여됨을 보여준다. 이와 관련해 도파민 D4 수용체는 뇌의 조직화된 사고 계획, 정신증적 행동, 동기부여와 보상 등에 관여하는 뇌의 영역에서 발현되는 것으로 알려져 있다. 이는 강박증이 도파민 수준에 따라 어느 정도 관련되는 점을 시사한다.
신체적 요인과 관련되는 생물학적 이론에 대해 근본적인 비판이 없는 것은 아니다. 그것은 세로토닌 가설에서 보듯장애 원인을 치료효과로부터 결정하려 한다는 점에서다. 이는 아스피린 복용 후 두통이 사라졌다고 두통의 원인을 아스피린에서부터 도출하려는 시도와 같아서 학문적으로 위험하다. 다시 말하면 아스피린은 두통을 완화시키지만 두통 원인이 무엇인지는 거의 알려주는 바가 없다. 이런 상황으로 클로미프라민이 동일하다. 이는 강박증상을 종종 호전시킨 사례로 보고되고 있으나 이로부터 강박증이 세로토닌 부족으로 발생하는 질병이라는 인과관계를 설정하면 곤란할 수도 있다. 이런 점에서 생물학적 비판은 아마도 개인차 문제를 감안해야 한다. 동일 약물이라도 환자에 따라 효과적인가 하면 그렇지 못하는 점에서다. 생물학과 관련하여 약물이 더 많이 연구돼야 할 이유가 여기에 있다.
3. 심리적 원인
강박증은 생물학적인 기초만으로 모두 설명되지 못한다. 여기서 심리적 원인이 관련된다. 강박증 유발에 심리적 원인이 관련된다면 그것은 심리 및 상담치료 가능성이 제기된다고 볼 수 있다. 심리 및 상담치료는 부분적으로 생물학적 기초에서 일어나는 양상들을 변경시킬 수 있기 때문이다. 여러 연구에서 동물은 그들의 내재된 본능과 싸우도록 훈련시킬 수 있음이 알려지고 있다. 2차적으로 동물의 감정과 행동은 시간이 지남에 따라 뇌의 화학적 조성에 영향에 미치므로 강박증 환자들의 뇌 영상에서 때때로 나타나는 이상소견은 그것이 원인이라기보다는 장기간의 강박 사고와 행동의 결과일 수도 있다. 이와 관련하여 이들의 자신감과 자율성 약화는 후천적 측면에서 중요시되는 심리적 원인이다. 이를 다음 몇 가지로 구분할 수 있다.
1) 부모의 과잉통제
부모의 과잉통제는 아이들이 자신감과 자율성을 약화시키는 1차 요인이다. 감정과 행동의 경직된 모습은 자율성의 결핍으로 볼 수 있다. 이는 강박증 환자의 전반적인 특성을 나타낸다. 또 부모의 훈육방식이 발달 과정에 지대한 영향을 미치는 것으로 보인다. 예를 들어 부모의 과잉통제는 강박증을 유발하는 매우 직접적인 원인으로 인정된다. 과잉통제적 부모는 아이들의 태도에 확고하고 단호한 훈육적 방식으로 애정과 지지를 철회하고 아이들을 엄격하게 통제하고 처벌한다. 그리하여 아이들 양육에 너무 여유 없는 방식을 주로 사용한다.
이런 엄격하고 여유 없는 마음은 부모의 성격적 측면도 있다. 아이들에게 그렇게 대하고 싶지 않지만 자신도 모르게 통제하는 것이다. 이런 통제적인 방식이야말로 부모의 강박적 특성이 자기도 모르게 드러나 발휘되는 현상이다. 부모의 통제적 태도 앞에서 대부분 아이들은 타협점에 도달할 가능성이 많지만, 소수의 아이들은 무기력해져 완전히 복종하든지 아니면 반항아가 된다. 이때 처벌의 개념이 중요한데, 처벌은 아이들이 설정된 기준을 충족시키기지 못했을 때만 가해져야 한다. 이는 모두 아이들의 심리에 영향을 준다는 점에서 간과해서는 안 된다.
심리학적인 틀은 강박사고의 지속에 또한 영향을 끼칠 수 있다. 사람들은 우연히 아이를 떨어뜨린다든지, 기차 앞을 지나간다든지 등 통제할 수 없는 순간적 공포를 경험할 수 있다. 그러나 그것을 비합리적 순간의 생각으로 취급한다. 그리고 모든 사람들이 그런 순간적인 생각을 한다고 자신을 위안하고 주위를 기울이지 않는다. 그것을 기억조차 않으려 하지만 심리적으로 취약하다면, 그런 생각은 중대한 의미를 지닐 수도 있다.
예를 들어 죄책감이나 수치심에 취약하거나, 또는 자기통제력을 확신하지 못하면 그러한 생각은 위협적이 된다. 이때 당사자는 왜 그런 생각을 하게 됐는지, 그것이 무엇을 의미하는지 궁금하게 됨으로써 통제력 상실을 두려워하고 극도로 불안해진다. 이때부터 그에게는 악순환이 시작되는데, 강박적 사고를 두려워할수록 더 싸우려는 행동을 취하게 된다. 그런 싸움으로 더 강력하게 생각이 지속되도록 강화하는 결과를 초래한다.
2) 낮은 자존감
낮은 자존감은 자율성을 침해한다. 낮은 자존감에 따른 낮은 자율성은 강박증을 유발할 수 있다. 강박증 환자들에게 자존감은 실수에 대응하는데 긍정 및 부정으로 작용한다. 낮은 자존감은 실수를 견디는데 방어력이 약한 반면, 높은 자존심은 실수를 견딜 준비를 단단히 한다. 높은 자존감의 소유자는 실수가 재앙을 불러일으킨다고 생각하지 않고, 그런 실수를 반복하지 않기 위해 열심히 노력할 필요도 없다고 생각하여 그다지 불안해하지 않는다. 반면 낮은 자존감의 소유자는 어떻게 자신을 방어할지 생각하는 정도가 증가될수록 강박적 걱정은 높아진다. 그러나 의학과 심리학에서 강박증 유발원인 연구에도 불구하고, 원인을 밝히는 문제는 아직도 어렵다.
이때 부모의 양육과정은 일반적 원인을 찾는데 매우 유익한 방법이다. 부모의 엄격한 통제방식이 아이들의 자존감을 억압한다는 것이다. 이런 점에서 부모는 아동의 심리를 이해해야 한다. 아동기 아이들은 자기 유능감을 성취하기 위해 분투하고 많은 노력을 기울이기 시작한다.
이 시기 아이들은 대개 자기 주장적이고 저항적인 모습을 보인다. 아이들은 의식적으로 제한된 영역 내에 집착하고 범위를 넘어서지 않으려는 태도를 취한다. 이런 현상들은 아이들로 하여금 점차 자기 주장적이고 자율적인 행동을 충분히 발달시킬 수 없게 만든다. 이로써 부모의 엄격한 통제 하에 성장하는 아이들의 자율성은 제한될 수밖에 없고, 자기 유능감도 평균치에 도달할 수 없다. 이런 경향이나 상태가 성인으로 이어지기에 낮은 자존감이 강박증 유발과 관련성이 있다.
3) 가정의 환경
아동이 성장하는 가정의 환경은 성격 형성에 중요한 역할을 한다. 아동이 어떤 가정환경에서 성장하였는가의 문제는 그의 성격에 결정적이 된다. 강박증은 바로 이런 환경에서 형성됐음을 추론하게 된다.
가정환경이 어려워 아들을 친정에 맡겨야 했던 어머니가 있었다. 그 아들은 외할머니 댁에서 성장하게 되었는데, 그 외할머니는 강박 증상을 가지신 분이었다. 외가에 사는 동안 그 아들은 휴지조각을 방바닥에 떨어뜨려서도 안 되고 물건도 가지런히 정리해야 했다. 심지어 잠을 잘 때에는 군인들처럼 옷을 가지런히 정리해야 했다. 아들은 성장하면서 점차 강박증 환자로 되어갔다. 이는 훈훈하고 넉넉한 인심에서 성장하지 못한 환경적인 요인이 강박 증세로 발전하게 만든 대목이다.
이런 환경에서 자라난 아들은 자율성이 심각하게 침해받게 되었다. “나는 해낼 수 있다”는 자기 능력에 대한 신념은 자율적 행동을 유발하는 원동력이다. 그러나 이를 획득하지 못한 아이들은 직선적이고 협소하며 잘 규정된 행동에서 이탈하는 것에 대한 두려움으로 가득차게 된다. 이러한 아이들은 충동적으로 행동을 주저하고, 모험적인 행동을 회피하며, 보통의 아이들이 지니는 자발성이나 호기심 혹은 모험심 등도 제한된다. 이렇게 되면 자신감을 거의 상실하고 지극히 사소한 잘못도 부모의 분노를 두려워하게 된다.
이로 인해 자율적으로 행동하려는 내면의 자연스러운 욕구를 억누르고, 자신을 둘러싼 미지의 영역에 대한 탐색을 철회하고 자신에게 정해진 경계만을 고수하는 것이다. 이런 점에서 강박적인 아이들은 상당히 의존적이고 수동적인 성향을 지닌 것처럼 보이기도 한다. 일반적으로 아이들 대부분은 수동적이고 의존적인 역할을 부모의 사랑과 보호에서 비롯한 것으로 받아들인다. 그러나 강박증의 아이들은 이러한 의존적 역할을 “그렇게 하지 못한 것에 대한 두려움”으로부터 자라난 것으로 받아들이게 되는 점에서 차이가 있다.
4. 강박증의 발병과 발달 시기
강박증은 발달 시기와 어떤 관련성이 있을까? 이 질문은 성장 과정에서 특이하게 나타나는 성격 특성이 어느 정도 강박증의 유발과 관련되는가에 대한 것이다. 이는 아동기에 부모가 어떻게 대응하는가의 양육적 문제와도 관련되지만, 이미 자기의 정체성이 성립되는 특정 시기에 더 많이 강박증이 유발될 수 있음을 의미한다. 이때 사춘기와 청년기의 발달적 시기와 관련되는 특성은 강박증 유발에서 빼놓을 수 없는 점이 된다.
1) 사춘기의 독립성
사춘기에는 자율성과 독립성이 형성되는 시기이다. 그러나 강박적 아이들은 사춘기에도 성장의 문제를 노출한다. 일찌기 “반드시 그래야만 한다” 등의 규칙이나 질서에 지나치게 훈련된 환경이 그들에게 자율성이 발휘되기 어렵게 만들기 때문이다. 후기 아동기를 지나 사춘기에 접어들면서 주도적 행동, 자율성 표현, 독립적인 자기상 형성이 주요 발달 과제로 부각된다. 그러나 부모의 과잉통제 하에서 자라난 아이들은 전술한 과정들이 경색되고 만다. 이들은 독립적으로 생각하는 능력 획득에 실패하고, 관습적이며 보통의 성인(成人)이 지니는 보수적 사고방식을 따르도록 강요받는다. 이들의 발달 과업은 성인기를 향해 억지로 가속화되고, 적절하고 예의바른 태도를 지키도록 강요된다. 이 시기에 부모의 과잉통제는 아이들이 정체감을 건강하게 형성할 기회를 박탈시킨다.
실제로 성장하는 청소년은 자기정체감에 대한 여러 대안들을 접하지 못한 채 부모의 제한된 모습만을 모방한다. 그러면서도 강박증 아이들은 어렸을 때 조숙한 아이, 어른스런 아이, 어린 신사로 불리는 데서 자부심을 느낀다. 이 부모 과잉통제는 궁극적으로 아이들의 주도성 결핍과 생활의 모든 측면에서 지나치게 조심스러워지는 결과를 초래한다. 아이들은 성인이 되어서도 새로운 대인관계를 두려워하게 되고, 혹시 잘못된 결정을 내리는 것은 아닐까 하며 우유부단한 모습을 보인다. 자기 세계의 안정감을 느끼기 위해 이들은 자신의 전체 환경을 강박적으로 정리정돈하고 계획하는 데 매달린다. 이로 인해 규칙과 규율이 분명하게 명시된 친숙한 환경에 있을 때 가장 편안함을 느끼는 습관으로 되어간다.
2) 청년기의 정체성
청년기에는 개인의 정체감과 삶의 주도권이 확보되는 시기이다. 청년기 이후에는 개인적인 정체감을 형성하고 자기 삶의 주도권을 확보하는 것이 주 과제로 등장한다. 이 단계의 과업이 제대로 이루어지려면 자기 유능감의 확립, 자율성, 남성 혹은 여성으로서의 정체감과 역할에 대한 인식을 갖는 성역할 분화 등이 충족돼야 하지만, 강박적 청소년들은 이런 전제조건이 철저히 결핍돼 있다. 문제의 원인을 찾으라면 역시 부모의 통제로 보아야 한다. 이 시기 부모의 과잉통제는 자녀들이 자기 삶의 주도권을 행사할 기회를 박탈하여 정체감의 형성을 방해한다.
청년들은 겉보기에는 누구보다 빨리 자신의 정체감을 찾은 듯 보인다. 그러나 이는 자신이 실험과 탐색, 방황을 통해 찾은 정체감이 아니라 모조품에 불과한, 부모로부터 물려받은, 기성의 권위에 순응하여 생긴 허위의 정체감일 수 있다. 허위적 정체감을 가진 청년이라면 아마 자율성 없는 기계처럼 될 수 있다. 이로 인해 그들은 새롭거나 예기치 못한 일들을 두려워하고, 일이 잘못될까 또는 허용된 경계를 넘어설까 발전적 모험을 기피하게 된다.
그러면 이들에게 있어 최상의 길은 자신의 세계를 단순화하고 조직화하여 자신이 확신할 수 있는 세계 내에서만 행동하는 것이며, 독자적인 결정이나 주도성을 요구하는 상황에서는 매우 소극적인 자세로 움츠러든다. 청년기에 정체감이나 삶의 주도권이 확보되지 않은 경우 강박증 유발과 관련성을 갖게 될 것이다. 이는 청년기의 정체성이 문제로 되거나 부모의 지나친 간섭이나 통제가 정체감이나 주도권을 방해하여 강박증으로 이행될 위험성이 있다.
5. 결론: 강박증은 환경에 적응하려는 몸부림일지도
지금까지 우리는 강박증 유발과 관련해 유전적 요인, 신체적 요인, 그리고 심리적 요인과 발달 시기에 따른 강박증 유발을 고찰했다. 유전적 요인이 강박증에서는 그다지 높지 않음에도 어느 정도 관련성이 있었다. 신체적 요인은 신경전달물질과 관련해, 신체의 균형을 이룬다는 점에서 중요시했다. 그리고 심리적 요인이나 발달 시기에 따른 것도 기술하였다. 이는 모두 유전과 신체 요인, 그리고 심리 요인과 발달 시기에 따른 것으로 대별할 수 있다. 유전과 신체 요인이 타고난 특성과 관련됐다면 심리와 발달은 환경 요인이라 볼 수 있다.
강박증이 특성상 환경 요인이 중요 원인으로 밝혀진 것에 주목해야 한다. 강박증 형성에는 여러 원인이 있으나 가장 파괴적 영향력을 지닌 요인은 무엇보다 부모의 과도한 통제다. 아동기 초기에서 사춘기를 거쳐 청년기의 한 성인이 되는 발달단계에서 부모의 엄격한 훈육 태도는 자율감, 통제감, 자기 가치감 획득과 관련한 중요한 발달 과업의 방해 요소로 작용한다. 이들이 나타내는 증상은 주변 사람들을 숨막히게 만들고 때로는 자신에게도 심한 혼란감과 적응의 어려움을 유발한다.
그러나 증상의 또 다른 의미를 되새긴다면 그 증상의 모습이 바로 이들이 살아가는 방식이며, 자기 가치감과 안정감을 획득하기 위한 필사의 노력이다. 더욱이 다양한 생물학적 연구에서 강박증 환자들의 신경학적 결손에 대한 가설을 제안하고, 치료 과정에서도 긍정적인 약물 반응이 보고된다. 그래도 이것들이 강박증의 원인이나 경과를 명확히 설명하지는 못하는 한계를 드러냈다.
또 증상의 경과는 환경적 스트레스 요인에 의해 많은 영향을 받는 사실, 예를 들어 다수의 여성 환자들에게 임신이나 출산 같은 스트레스는 증상의 촉발 및 악화에 기여하는 중요 원인인 점 등을 고려할 때, 적어도 현 상황에서는 생물학적 이론이 유일한 병인론이나 치료 방법으로 받아들여질 가능성은 희박해 보인다. 이는 라크만과 허드슨(S. Rachman & R. Hodgson)의 제안처럼, 강박증을 생물학적 소인과 심리적이고도 환경적 요인의 상호작용으로 보는 균형잡힌 시각이 호응을 받을 가능성이 높다고 볼 수 있는 점이기도 하다.
